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Mercedes López Soques (1,2) y David Gómez Vives (1)
1. Comisión de Hemovigilancia de Cataluña, Departamento de Salud 2. Grupo de Trabajo de Hemovigilancia de la SETS

Exponemos 3 casos de error que han sido notificados recientemente a la Comisión de Hemovigilancia de Cataluña desde distintos hospitales. Su descripción y análisis pueden resultar útiles para mejorar la seguridad transfusional, ya que corresponden a un tipo de error frecuente, pero poco comunicado, como es el error en el proceso de recogida de componentes. De hecho, en 2018, el sistema británico de Hemovigilancia SHOT mostró que en el capítulo de casi incidentes de administración, el error inicial más frecuente en la cadena de errores fue el error de recogida (Collection), en un 35% de casos. El error en la recogida constituyó también el error primario en un 31,3% de los incidentes de administración en el área clínica 1. Prevenir el error en su origen constituye la mejor política preventiva, y por ello, analizar las causas, por ejemplo mediante el "Análisis de Causa Raíz" (ACR), puede aportar claras oportunidades de mejora en esta fase de la cadena transfusional

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