Correspondencia: Josefa D. Martín Santana
Departamento de Economía y Dirección de Empresas. Facultad de Economía, Empresa y Turismo. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Campus de Tafira s/n, 35107 Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España.

La influencia de las barreras hacia la donación en el comportamiento de los donantes requiere de estudios que analicen este tópico, pero que incluyan, desde una perspectiva integradora, las diferentes barreras hasta ahora identificadas. La relevancia de su estudio radica en su utilidad como criterio a seguir para segmentar a los donantes dada su gran heterogeneidad. Ahora bien, la pregunta que nos planteamos es si estas barreras afectan también a los donantes activos y si existen diferencias entre ellos que nos lleven a definir estrategias diferenciales de retención o fidelización de donantes.

26.626 donantes activos registrados en las bases de datos de 14 centros de transfusión de sangre españoles cumplimentaron un cuestionario online que recogía 25 barreras hacia la donación clasificadas en cuatro categorías: informativas, intrínsecas, espacio-temporales y procedimentales.

Se identificaron cuatro segmentos de donantes activos: (1) desinhibidos, que son los menos afectados por las cuatro categorías de barreras; (2) ocupados, quienes experimentan principalmente barreras espacio-temporales; (3) aprensivos, cuyas barreras más predominantes son las informativas y las intrínsecas, y (4) muy inhibidos, que experimentan un alto número de barreras de todas las categorías.

Dependiendo de la facilidad para eliminar las barreras predominantes en cada segmento, se propone  una serie de acciones de marketing dirigidas a retener donantes y aumentar el número de donaciones que realizan al año.

Palabras clave: donantes de sangre; encuestas y cuestionarios; análisis cluster; marketing
Keywords: blood donors; surveys and questionnaires; cluster analysis; marketing

VER ARTÍCULO COMPLETO (PDF): ¿Existen perfiles diferenciados de donantes de sangre activos según sus barreras?

* Proyecto ORCETRASA (ECO2015-64875-R):
Investigador principal: Josefa D. Martín Santana1.
Equipo de investigación: Asunción Beerli Palacio1, María Katiuska Cabrera Suárez1, María de la Cruz Déniz Déniz1 y Eva Reinares Lara2.
Equipo de trabajo: Carmen Dolores Sánchez Rodríguez3, Lorena Robaina Calderín1 y Laura Romero Domínguez1.

1 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria, España.
2 Universidad Rey Juan Carlos. Madrid, España.
3 Instituto Canario de Hemodonación y Hemoterapia. Las Palmas de Gran Canaria, España.

Jorge Monge Ruiz ^1,2
1.Osakidetza,Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos, Laboratorio de Inmunohematología, Galdakao,España.
2.Instituto de Investigación Sanitaria Biocruces Bizkaia,Grupo de Terapia Celular,Células Madre y Tejidos,Barakaldo,España

Os presento el caso de una mujer de 34 años de grupo O y RhD+ que tras un segundo parto presenta un escrutinio de anticuerpos irregulares positivo habiendo sido el control del primer trimestre negativo.

El neonato de grupo B y RhD+, presenta al nacer un coombs directo de 3+ y naturaleza IgG, así como  una bilirrubina indirecta que sube de 1 a 2,1 mg/dL. No precisó terapia alguna por esta razón.

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Dra. María Elena Madrigal Sánchez
Centro de Transfusión y Servicio de Transfusión de Ciudad Real,

Un suministro de sangre seguro y adecuado es una parte integral de la política Nacional de Salud en todos los países. Se han realizado enormes progresos para prevenir la transmisión de patógenos por los productos sanguíneos, garantizar la donación altruista, establecer umbrales de transfusión más bajos y resolver problemas relacionadas con la sangre almacenada; No obstante un suministro adecuado de sangre adaptado a las necesidades no ha sido un problema importante en los países industrializados durante las últimas décadas, sin embargo, esto puede cambiar en tiempos con alteraciones demográficas importantes.
En los países occidentales nos encontramos ante un “cambio demográfico” como resultado de un aumento en la esperanza de vida y el envejecimiento de cohortes de altas tasas de natalidad anteriores (generaciones baby boom). Esto se verá así mismo agravado por una disminución de las tasas de natalidad con la estabilización de las mismas en un nivel más bajo con un saldo vegetativo negativo (hay más defunciones que nacimientos).

Evolución demográfica y sostenibilidad futura de la donación en España

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María Mercedes López

En un Servicio de Transfusión  no existen  puertas y  el personal del laboratorio contiguo lo  atraviesa a menudo para acceder al almacén y a los lavabos comunitarios. Un técnico realiza un escrutinio de anticuerpos irregulares, que resulta negativo. Al continuar con  una prueba cruzada en tubo, le resulta incompatible y en un panel se detecta anti-Jka. Revisa el material y observa que en el primer escrutinio no había dispensado suero en la tarjeta Diamed. Qué estaba pasando? ¿Qué se hizo? Trabajar en una zona de paso contribuye a que el personal sufra fallos de concentración (personas que saludan al pasar, personas que hablan o discuten al pasar). Delimitar una zona (con cinta americana por ejemplo) de “NO ME INTERRUMPAS AHORA” puede contribuir a mejorar la concentración y el respeto por el trabajo de los profesionales en general
Cada día alguien se lleva en el bolsillo, sin querer, la llave del almacén de material del servicio de Transfusión. ¿Qué se debe hacer? 1-   Poner un cartel para que los técnicos recuerden devolver la llave. 2-   Adquirir una cerradura  electrónica. 3-   Pensar en algún POCA YOKE (un sistema de prevención del error que evite físicamente y fácilmente el error: este llavero no cabe en el bolsillo de la bata).
El centro de transfusión distribuía bolsas con un abre-fácil vertical. Un día empieza a enviar concentrados de hematíes en los que, como muestra la imagen,  ha desaparecido el abre-fácil. ¿Qué sucederá? Sucedió en nuestro hospital y en otro gran hospital público por lo menos: Ante la falta de facilidades o pistas  para guiar  el abordaje de una bolsa de sangre,  el personal que administra la transfusión corta con tijeras el precinto o atraviesa el plástico con el punzón. Mejorar la información: Cuando el Centro de Transfusión o el Servicio de Transfusión  cambian  un  material, deben  adjuntar información al respecto
En agosto de 2002 el Comité de Transfusión decide implementar brazaletes de seguridad transfusional. Al cabo de un tiempo, el médico de COT del Comité nos envió  una foto de la historia clínica, en aquella época: los brazaletes se  cortaban en Quirófano y se guardaban allí. ¿Por qué? ¿Dónde está el fallo? Es imposible acertar con el brazo porque una vez en Quirófano l@s anestesiólog@s trabajan sobre una extremidad superior u otra dependiendo de numerosas variables. En la redacción del procedimiento hubo un fallo: se debía haber incluido  una cláusula  adicional: “Si por alguna razón hay que retirar  un brazalete, el que lo retira debe  asegurar su recolocación  en otra extremidad del paciente”.(1): Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org. Developing Realiable Processes.
Qué es un tubo bien rotulado? Como muestra la foto, en nuestro hospital aceptamos tanto las muestras rotuladas a mano con nombre y apellidos como con una etiqueta preformada. En ambos  casos es imprescindible el nº de seguridad transfusional. En auditoria esporádica, observamos un 50% de muestras con cada forma de rotulación. Cada año detenemos,  en la revisión de solicitudes,  1-2 muestras etiquetadas con la etiqueta preformada de otro paciente. En las frecuentes sesiones a las nuevas incorporaciones,  explicamos estos casi incidentes y primamos la rotulación manual. Qué hemos de hacer? 1-Mantener la coexistencia de ambos sistemas de etiquetado? 2-Exigir rotulación a mano  100%? 3- Adquirir un sistema  electrónico  de impresión de etiquetas  en cabecera?. Respuesta: mantendríamos el sistema actual, como muestra de resiliencia porque nos adaptamos a los medios  que tenemos  y no sobrecargamos a la enfermería que lo hace bien en el 99,99 % de los casos.

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Fernández García PL, Ortiz de Salazar M, Garro M, Ferrer F, Giménez A, Collado M, Muñoz A, Montoya E, Capelo P, Clavijo C, Arbona
C.Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Alicante

La ISO 3100:2009 define el riesgo como el efecto de la incertidumbre en la consecución de los objetivos y la ISO 73:2009 concreta el concepto, delimitando el riesgo como cualquier desviación de lo esperado, eventos o consecuencias y su probabilidad. Las deviaciones con potencial efecto positivo se entenderían como oportunidades.
Por lo anterior, cabe resaltar que el mismo concepto de la gestión de riesgos establece un vínculo con los objetivos de la institución (Servicio o Centro de Transfusión), que deberá guiar todo el proceso de gestión de riesgos desde que planifiquemos su identificación inicial. Por ello, incluso cuando abordemos el estudio de los riesgos asociados al control de un cambio o al análisis de una incidencia, se debe tener presente esta visión global para evaluar su potencial efecto en los objetivos de la institución.

El estudio y tratamiento de los riesgos contribuye a transformar el sistema de gestión de la calidad en un sistema proactivo y permite coordinar la gestión y tratamiento de incidencias, quejas y no conformidades vinculadas entre sí, por compartir causas comunes o consecuencias afines.
Con ese fin, se ha generalizado la gestión de riesgos en diferentes ámbitos hasta convertirse en un requisito para la certificación del sistema de gestión de calidad (CAT, ISO y Joint Commision)  y para el cumplimiento de la legislación vigente en los Centro de Transfusión (tras la trasposición de la guía de las buenas prácticas del Consejo de Europa a la Legislación Española).

Gestión de Riesgos en el Servicio y Centro de Transfusión

The introduction of blood donor screening by virus nucleic acid amplification technology (NAT) in the mid to late 1990s was driven by the so-called AIDS and hepatitis C virus (HCV) epidemic, with thousands of recipients of infected blood products and components. Plasma fractionators were the first to introduce NAT testing besides pathogen reduction procedures, to reduce the virus transmission risk through their products.

To achieve a similar safety standard, NAT was then also introduced for labile blood components. German transfusion centres were the first to start in-house NAT testing of their donations in pools of up to 96 samples for HCV, hepatitis B virus (HBV), and human immunodeficiency virus-1 (HIV-1). Years later the diagnostics industry provided commercial HCV and HIV-1 and later HBV NAT tests on automated platforms. NAT tests for HIV-2, hepatitis A virus, and Parvovirus B19 followed, again driven by transfusion centres with their in-house tests. When severe acute respiratory syndrome corona virus (SARS-CoV) and West Nile Virus emerged it was the NAT that enabled the manufacturers and transfusion centres to instantly introduce sensitive and specific screening tests. Subsequent automation including sample preparation has significantly reduced the costs and complexity of the procedure and made it affordable to middle income countries as well.

Currently more than 60 million do nations per year are NAT tested worldwide and the remaining residual risk of virus transmission by blood components and products could be reduced to almost zero. Automation rendered possible the reduction of pool size in conjunction with increased throughput and sensitivity. Thus, antibody and antigen testing may be dispensable in the long run, particularly in the combination of NAT testing with pathogen reduction.

There are new technologies on the horizon like digital droplet PCR, next-generation sequencing, lab-on-achip, and digital antigen assays, which are comparably sensitive. However, each of these has limitations, either in throughput, costs, automation, time to result, specificity, or the need for NAT as an integral part of the technology. Thus, NAT is still the shortest and most efficient means to the result. Donor screening NAT also contributed significantly to our knowledge on how fast viruses replicate, and on the respective diagnostic window. In conjunction with animal and patient studies, we have learned more about the minimal infectious dose and the epidemics in the donor population.

  History and Future of Nucleic Acid Amplification Technology Blood Donor Testing

Una de las definiciones más extendidas denomina al chemsex como “el uso intencionado de drogas estimulantes para tener relaciones sexuales por un período largo de tiempo (que puede durar desde varias horas hasta varios días)”, destacando la importancia de este aspecto, ya que a mayor tiempo, mayores riesgos y posibles daños [1]. Cuando el uso de algunas de estas drogas se realiza de forma intravenosa recibe el nombre de “slamming” o “slamsex” [2].
El término  chemsex deriva de los vocablos ingleses “chemical” y “sex”; y aparentemente era utilizado coloquialmente entre hombres gais, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBO) para describir las relaciones sexuales que ocurrían bajo la influencia de drogas, consumidas antes o durante el encuentro sexual [3].
Durante los últimos años el término chemsex se ha popularizado en determinados ámbitos profesionales y mediáticos a nivel internacional. En España, los términos de argot más comunes entre los usuarios para referirse al mismo, generalmente utilizan otras fórmulas. Por ejemplo, en las aplicaciones de contactos gais se incluyen expresiones como: “vicio”, “chill”, “chems”, “chuches” y “dulces”. Algunos de los códigos para referirse al chemsex en las App de contactos, a menudo aparecen encriptados o bajo otras variantes, tal como se muestra en la figura 1 [4]. Existen otros términos utilizados en España para referirse a la práctica de chemsex tales como “sesión”, “fiesta”, “colocón” y otras [1].

Informe sobre chemsex en España

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Galería de imágenes de la despedida por jubilación del Dr. Manuel Alvarez do Barrio, compañero querido y admirado por todos los miembros de la SETS y referente en el área de enfermedades transmisibles. Durante años ha liderado este grupo en la SETS y ha contribuido con su constante y sistemática labor a recoger y analizar datos sobre la incidencia, prevalencia de marcadores y riesgo residual asociado a la transfusión. 

Iñigo Romón Alonso
Servicio de Trasfusión. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander.

La Hemovigilancia (HV) entendida como la comunicación, descripción y estudio de los efectos adversos de la trasfusión ha sido clave para el desarrollo de la medicina actual. En su inicio, fue de importancia capital para que Landsteiner describiera los grupos sanguíneos. Posteriormente, el estudio de las reacciones febriles post transfusionales llevó al descubrimiento de los anticuerpos leucocitarios, que a su vez conducirían al descubrimiento del HLA. Ambos hallazgos merecieron el Premio Nobel de Medicina. El estudio de las moléculas que conforman los grupos sanguíneos permitió el profundizar en el conocimiento de las estructuras de la membrana eritrocitaria (aquaporina, transportadores de urea…), por las que el Dr. Peter Agre también recibió el Nobel.  
Otros hallazgos debidos a la HV son el descubrimiento de las enfermedades transmisibles por vía sanguínea (desde la sífilis al VIH, pasando por las hepatitis B y C) y la descripción de la sobrecarga hídrica asociada a la trasfusión (TACO), la lesión pulmonar post transfusional (TRALI), la enfermedad de injerto contra huésped transfusional y la púrpura post transfusional. Todos ellos responden a sofisticados mecanismos biológicos que precisaron décadas de investigación básica y permitieron mejorar el conocimiento de los mecanismos de daño inmune. El estudio de los errores transfusionales llevó a definir conceptos de seguridad clínica basados en la prevención del error humano, extensibles a toda a asistencia sanitaria.  
Todos estos descubrimientos han conllevado importantes desarrollos tecnológicos, desde la automatización de los estudios inmunohematológicos al empleo de códigos de barras para mantener la trazabilidad y seguridad a lo largo de todos los procesos asistenciales.

Iñigo Romón Alonso, Miguel Ángel Cortés Vázquez, David Gómez Lamas.
Servicio de Trasfusión. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander.

La irradiación de productos sanguíneos celulares es indispensable para evitar la enfermedad del injerto contra huésped transfusional (EICHt). El sistema SHOT no ha recogido ningún EICHt desde la implantación de la desleucocitación universal, pero todavía no existen pruebas concluyentes de que ésta pueda sustituir a la irradiación.

La indicación de la irradiación depende del médico que indica la transfusión de hematíes o plaquetas. Por este motivo, los pacientes que necesitan estos productos se exponen a trasfusiones con productos erróneos.

Tabla n º 1 Errores en la administración de productos irradiados.

En el lado opuesto, nos encontramos con los pacientes que reciben componentes irradiados sin necesidad. Este problema se puede producir cuando los médicos están demasiado ocupados y piden componentes irradiados “por defecto”. En sí mismo esta actuación no tiene efectos adversos, pero complica en el manejo del stock de componentes irradiados y aumenta los costes.

Nuestras medidas para el manejo de los componentes irradiados

El mecanismo de seguridad se compone de varios niveles:

1. Actuación habitual de los TEL del Servicio de trasfusión: ante la duda, si el médico que trata al paciente lo solicita, se entregan componentes irradiados. Si el técnico no está seguro de la indicación referida en el volante, lo refiere al Hematólogo responsable quien decidirá de cara a trasfusiones posteriores. El hematólogo deberá hacer una exploración completa de la historia clínica para negar el componente irradiado. Hasta ese momento, se entregarán productos irradiados.
2. Sistema informático:
   1. El sistema informático registra “irradiado” como condición para la entrega de componentes. En caso de que se entregue un componente no irradiados, el sistema no lo entrega al tratarse de un componente que no cumple las especificaciones. Sólo se podrán entregar como “Emergencia”.
   2. Registro en el sistema informático: cuando se establece “irradiado” como condición para un paciente, dicha condición queda fijada por defecto, salvo que el personal la retire explícitamente.
3. Búsqueda de pacientes que precisan componentes irradiados: para evitar depender de la indicación de los facultativos, buscamos activamente los pacientes con esta característica y registramos la condición en su ficha. El origen de la información puede ser:
   1. Programación de trasplantes hematopoyéticos: se envía esta programación a la TEL responsable de gestión de la calidad, quien procede a registrar la necesidad en la ficha del paciente. Si el paciente no figura en la base del programa, se le crea una ficha, sin grupo sanguíneo.
   2. Tratamientos: trimestralmente se recaban de Farmacia listados de pacientes cuyos tratamientos les hacen candidatos a recibir productos irradiados (análogos de las purinas, anticuerpos anti timocito, otros fármacos) que hagan necesario administrar componentes especiales.
4. Formación:
   1. Se coloca en un lugar visible una tarjeta en los carros que emplean los médicos para el paso de visita, con las indicaciones de irradiación (tabla nº 2).
   2. Se incluyen las indicaciones de irradiación en los procedimientos operativos del Servicio de Trasfusión para que las TEL las conozcan y tengan la máxima autonomía frente al facultativo.

Problemas que surgen ante las medidas expuestas.

1. ¿Hasta cuándo se debe trasfundir componentes irradiados?
   1. No existe una evidencia clara. Las recomendaciones son vagas. El consenso habitual es trasfundir componentes irradiados durante los primeros tres meses tras un trasplante autólogo, y seis meses tras el alogénico o bien mientras dure la imunosupresión. Por otra parte, los pacientes que reciben acondicionamiento con análogos de las purinas, en la actualidad una mayoría pueden requerir irradiación de por vida.
   2. En nuestra experiencia, el paciente que pasado el periodo sigue necesitando trasfusiones, en realidad tiene una inmunosupresión profunda o una recaída de su enfermedad de base que con frecuencia requiere componentes irradiados. Por otra parte, el coste para nosotros es negligible, por lo que tampoco queremos asumir el riesgo de un error retirando inadecuadamente la condición a un paciente. Por estos motivos, no ponemos especial énfasis en retirar la condición “irradiado”, puesto que supondría una tarea de seguimiento de los pacientes para la que no tenemos recursos y por tanto no resultar en absoluto rentable.
2. ¿A quién administrar componentes irradiados? Aunque existen normas claras (p. ej. trasplante alogénico de progenitores), en otros casos, no todos los autores están de acuerdo (p. Ej. linfoma no Hodgkin B). En la práctica, preferimos irradiar también estos casos dudosos.
3. ¿Cómo evitar los errores de una manera más eficiente y menos prolija?
   1. La mejor forma de maximizar la seguridad es que los sistemas de prescripción electrónica incorporen reglas expertas que avisen al facultativo, al igual que al programa de gestión de Trasfusión. En principio, los programas de prescripción deben incluir tanto el diagnóstico del paciente como los fármacos que ha recibido. La interacción entre los programas de prescripción, administración y trasfusión será esencial en este aspecto, sobre todo teniendo en cuenta que es posible que muchas terapias celulares del futuro requieran inmunosupresión profunda.
   2. Para evitar que se produzcan los errores cuando el paciente se desplaza a otros lugares, sería recomendable que el paciente tuviera un carnet que lo acreditara, hasta que la historia clínica electrónica se universalice.
   3. Lo ideal sería el confirmar que los productos desleucocitados son equivalentes a los irradiados, pero presumiblemente tardará tiempo.

Tabla  nº 2  Indicaciones de uso de concentrados de hematíes irradiados.

BIBLIOGRAFÍA

1. SHOT Report 2017. https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/myimages/SHOT-Report-2017-WEB-Final-v4-25-9-18.pdf.
2. Treleaven J, Gennery A,  Marsh J et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the British Committee for Standards in Haematology blood transfusion task force. British Journal of Haematology, 152, 35–51. doi:10.1111/j.1365-2141.2010.08444.x.

Dr. ALBERTO ZUBIZARRETA, In memoriam.

Poco a poco nos van dejando los que nos han traído hasta aquí, a quienes debemos en cierta medida lo que somos. Es justo que les recordemos y agradezcamos su trabajo. Ha fallecido a los 86 años el Dr. Alberto Zubizarreta Ypiña, fundador del Servicio de Hematología y del Banco de Sangre del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander. Pocos lectores de este obituario no sabrán de quién hablamos, dado que Alberto o “el Zubi”, tenía aversión a dejarse ver en los eventos de la profesión.

Vizcaíno de Arratia, bilbaíno por naturaleza, estudió medicina en Valladolid y se formó como hematólogo en Zaragoza. Junto con Raichs, Rozman, etc. fue parte de la generación que habría de sacar la sanidad pública española del marasmo en que se hallaba tras la postguerra.

En 1969 llegó a Santander como Jefe de Servicio tras pasar una oposición con pruebas prácticas de laboratorio, como le gustaba recordar. Pronto se puso manos a la obra para formar un Servicio de Hematología puntero, que abarcara desde el diagnóstico al tratamiento al más alto nivel para los pacientes que llegaban a Valdecilla de toda España. Se rodeó de un equipo de profesionales jóvenes, preparados y ambiciosos, con un número sorprendentemente elevado de mujeres. En pocos años crearon un laboratorio de hematología integral y realizaron trasplantes de médula.

En el campo de la trasfusión hubo que empezar desde cero. La poca sangre disponible provenía de donantes dirigidos o de bancos de sangre privados con donantes pagados. Lo más que hizo el Ministerio fue crear las Hermandades de Donantes. Don Alberto dedicó infinitas horas, junto con su inseparable Javier Gandarillas, secretario de la Hermandad de Donantes, a recorrer la geografía de Cantabria, con las carreteras de entonces, para convencer a la gente para que donara sangre de forma altruista, e implicar en cada pueblo a un delegado local que ayudara a organizar la donación. Se fundó un Banco de Sangre que supliera las necesidades de sangre de Valdecilla. El entusiasmo y el tesón pronto dieron sus frutos: en cinco años pasaron de 170 a 5000 donaciones, se fraccionaba y se producían plaquetas, pronto se donaba mediante aféresis, se hacía aféresis terapéutica y se daba el soporte de Histocompatibilidad del programa de trasplante, incluido el órgano sólido. En los años 90 con la reforma legislativa, se disgregó el Banco de Sangre y Tejidos, con una importante actividad ya consolidada, que posteriormente llegaría a los máximos niveles de calidad y solvencia. Podemos decir sin equivocarnos, que gracias “al Zubi”, a Cantabria nunca le ha faltado sangre.

Sobre todo, el Dr. Zubizarreta ejercía el liderazgo, dejando hacer, apoyando a cualquier miembro de su equipo que quisiera innovar. Nunca acaparó protagonismo, dado que una de sus grandes virtudes era saber de quién se rodeaba y fiarse de su gente. Sólo exigía “no ser un malaleche”. Insistió siempre en la concordia entre todo el equipo, y eran memorables las comidas y cenas que organizaba en lugares variopintos. Entendía la importancia de que los médicos supieran idiomas, y les daba clases de inglés. Hombre profundamente religioso, tocaba el órgano en la Catedral de Santander, y dedicó muchas horas al voluntariado con los sintecho. Era, en el mejor sentido de la palabra, un hombre bueno.

Evidentemente, no todo salió como era de desear. El intento de fraccionar factor VIII fracasó por falta de apoyo económico y de coordinación sanitaria, con los equipos ya comprados. La crisis de los 80 congeló el desarrollo del banco de sangre. Llevó mal la separación del Banco de Sangre y Tejidos, dado que no le convencía que su Servicio se disociara. 

Muchos de los avances que en el campo de la Hematología gozan los pacientes de Cantabria y de otros lugares de España son sin duda frutos de la semilla plantada por el Dr. Zubizarreta mediante sus alumnos. Dice Calderón que los vizcaínos son “cortos en palabras, largos en hechos”. Sin duda, Don Alberto Zubizarreta era uno de esos. Hagámosle el mejor homenaje: continuar su obra. Descanse en paz.

Introducción. La profilaxis preexposición (PrEP) es una intervención biomédica dirigida a prevenir la transmisión del VIH en personas seronegativas para el VIH con alto riesgo de contraer la infección. La combinación autorizada se basa en tenofovir disoproxil fumarato (TDF) más emtricitabina (FTC) en una sola pastilla (Truvada®), una vez al día.

Profilaxis preexposición al VIH en España. Documento de consenso

El Sistema Nacional de Salud (SNS) financia la PrEP desde mañana como medida de prevención del VIH en personas de alto riesgo

This guidance document has been produced by WHO to assist blood services in the development of national plans to respond to any emerging infectious threats to the sufficiency or safety of the blood supply, whether from an existing infectious agent that is changing in incidence and spread, or from a newly identified infectious agent.

It is intended that this document be followed to guide the national blood service through the process of planning how to respond in a timely, controlled and appropriate way to any specific infectious threat that may subsequently emerge.

It is acknowledged that it is not only the blood supply that may be affected by such emerging infectious threats; in those countries undertaking transplantation, the supply of cell, tissues and organs may also be threatened. Increasingly, blood services are taking overall national responsibility for transplantation in their capacity as the organization responsible for the collection, processing, storage and supply of cells, tissues and organs.

This approach is both sensible and appropriate, as the overall donor selection and screening processes are the same or very similar.

This guidance document can therefore also be used to assist those bodies responsible for the provision of cells, tissues and organs to prepare for an emerging infectious threat.

Protecting the Blood supply during infectious disease outbreaks

Castrillo Fernández, A; Rivera Pozo, J.

Grupo de trabajo de procesamiento y producción de componentes sanguíneos de la SETS

Los   factores   físicos   de   tiempo   y   temperatura,   que   se   consideran   durante   la preparación, almacenamiento  de los componentes sanguíneos (CS), y su distribución entre centros de transfusión (CT) y servicios de transfusión (ST), así como en el ámbito intrahospitalario, pueden tener efectos en la calidad y seguridad de los mismos. Las recomendaciones  establecidas  sobre   estos  aspectos,     en  las  actuales   Guías  y estándares más reconocidos,1,2,3  en algunos casos pueden ser demasiado estrictas. Esto  ha  suscitado  debate  y  algunos  grupos4,5,6   han  llevado  a  cabo  estudios  para objetivar desde una perspectiva científica si, en el contexto actual de la actividad transfusional, podría ser posible flexibilizar algunas de estas recomendaciones. Se considera de especial relevancia la forma de proceder con los CS, una vez que han sido distribuidos fuera del ST y, por tanto, se encuentran en situación de “temperatura de almacenamiento no controlada”. Algunas Guías recomiendan que el tiempo máximo de conservación admitido en esta situación para los concentrados de hematíes (CH) sea de 30 minutos,  recomendación que se conoce comúnmente como “regla de los 30 minutos”.

Con el objetivo de obtener información sobre estos aspectos, en mayo de 2017 se envió por correo electrónico un cuestionario a ST de todo el ámbito nacional. Esta comunicación se realizó a través de los facultativos de los CT responsables de la distribución de CS, quienes seleccionaron los ST de sus áreas de influencia con mayor actividad transfusional.

El cuestionario incluye 12 preguntas, cuya respuesta consiste en un número o en la elección entre diversas opciones propuestas. En 7 preguntas figura   la opción “otras circunstancias”, para el caso de que el resto de respuestas no reflejen las condiciones particulares del ST.

Respondieron la encuesta 83 ST, de los cuales 51 (61%) corresponden a centros hospitalarios de nivel III y 32 (39%) a hospitales comarcales. Teniendo en cuenta   la actividad transfusional de los ST participantes y el porcentaje de CS transfundidos por cada ST respecto al total de CS utilizados en su Comunidad autónoma, se estima que los ST participantes manejan aproximadamente el 60% del total de CS que se transfunden en España.

A continuación se enumeran las preguntas del cuestionario y se valoran las respuestas obtenidas. En algunos casos las dudas surgidas durante la valoración de las respuestas se resolvieron solicitando a los ST la revisión/confirmación de sus contestaciones.

En la encuesta original las preguntas 1, 6 y 9 se refieren a las acciones que llevan a cabo los ST con los CH, concentrados de plaquetas (CP) y unidades de plasma, cuando existen desviaciones en la temperatura recomendada para esos CS en el momento de su recepción en el ST. Un primer análisis mostró que en muchos casos las respuestas a estas preguntas eran hipotéticas o de “intención de hacer”, y a veces contradictorias, probablemente porque las cuestiones no habían sido planteadas correctamente. Por ello, se decidió reformular estas preguntas (1, 6 y 9), tal como se muestra abajo. Estas 3 nuevas preguntas fueron respondidas por 58 (70%) de los 83 ST que habían respondido en la encuesta original. El análisis final se realizó en abril de 2018.

1ª Se comprueba y registra  la temperatura de los CH enviados desde el Centro de transfusión en el momento de su recepción en el servicio de transfusión

• En 19 ST (34.6%) siempre de comprueba y registra
• En 26 ST (47.3%) no se realiza
• En 10 ST (18%) se hace ocasionalmente y con frecuencias muy dispares
• Como 3 ST están ubicados en el mismo lugar que los CT, no se considera que hubo traslados de CS
• Muchos de los hospitales que expresan  no  registrar la temperatura señalan que es   debido   a   que   el   CT   envía   sonda   de   registro   continuo,   que   se   lee posteriormente, y si hay alguna desviación lo comunican a los hospitales.

Globalmente se constata que solo un 35% de los ST documenta con regularidad la temperatura  de todos los CH que recibe del CT.

2ª Se monitoriza la temperatura en la distribución intra-hospitalaria de CH

• En 73 ST (88 %) no se monitoriza.
• En 1 ST (1.2 %) se monitoriza en todas las distribuciones
• En 2 ST (2.4 %) se monitoriza en el 15-20% de las distribuciones
• En 7 ST se procede de forma “especial”, en 3 de ellos se hace una validación anual de las condiciones de la distribución intra-hospitalaria,  y en el resto se hacen otras actuaciones (monitorizar la temperatura de los CH enviados a quirófano, u otras no especificadas)

3ª Actuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de CH(se entiende por distribución el periodo total de los CH fuera de su depósito en el banco [4±2ºC])

• En 14 ST (17 %), se desechan los CH si la temperatura   en la distribución ha superado los 10º C
• En 33 ST (40 %), se desechan los CH si la duración de la distribución es mayor de 30 minutos y no se controla la temperatura
• En 22 ST (26.5 %), se desechan los CH si la duración de la distribución es mayor de 60 minutos ó 120 minutos (en 5 ST) y no se controla la temperatura.  Uno de estos ST comenta que cuando se trata de CH grupo Rh negativo realizan un cultivo microbiológico  y una cuantificación del grado de hemólisis, y en función de los resultados recuperan el CH
• En 8 ST, se tiene en cuenta el número de veces que se han distribuido los CH, y si son más de 3 veces con una duración de 30-60 minutos sin control de temperatura, se desechan estos CH
• En 3 ST (3.6 %) señalan otras circunstancias, tales como aceptar los CH si han estado entre 4±2ºC  durante menos de 24 horas (4-24h) fuera del ST
• 3 ST no contestan (3.6%)

Aunque la respuesta a la pregunta 2 es que el 88% de los ST no monitorizan la temperatura en la distribución intrahospitalaria, las actuaciones reflejadas en esta cuestión 3 se refieren a los CH distribuidos intrahospitalariamente por el ST que finalmente no se transfunden y son devueltos al ST, y a los casos en que los servicios hospitalarios preguntan al ST qué hacer con estas unidades. Lo mismo es aplicable a las preguntas 8 y 12.

Las respuestas reflejan que para el reingreso en el stock del ST   de aquellos CH devueltos desde las salas de hospitalización o quirófanos, un 17%  de los ST usan  la regla de la temperatura y un 66% la regla de tiempo fuera del banco (periodo de tiempo sin control de la temperatura).

4ª Si por diversas circunstancias (problemas técnicos, fenotipo especial, etc.) se transfunden CH que han estado >30 minutos ó >60 minutos sin control de temperatura, ¿se ha objetivado algún efecto no deseado en el receptor?

• En 63 ST (76 %) no se ha objetivado ningún efecto
• En 19 ST (22.9%) esta situación no se ha producido
• 1 ST no contesta

5ª Si por diversas circunstancias (problemas técnicos, fenotipo especial, etc.) se transfunden CH que han estado >30 minutos ó >60 minutos sin control de temperatura,  ¿se ha cultivado el CH y ha habido algún hallazgo que sea de interés?

• De los 63 ST que contestaron a la cuestión anterior: 52 ST (82.5%) no realizaron cultivo
• En 9 ST (14.3 %) sí realizaron cultivo, y el resultado fue negativo
• 2 ST no contestaron

Estos datos sugieren que se puede flexibilizar la regla de los 30 min,   sin aumentar significativamente el riesgo infeccioso o de reacciones adversas para los pacientes transfundidos.

6ª Se comprueba y registra la temperatura de los pooles/aféresis de plaquetas enviados  desde  el  Centro  de  transfusión  en  el  momento  de  su  recepción  en  el servicio de transfusión

• En 16 ST (29%), siempre se  comprueba y registra esta temperatura
• En 31 ST (56%), no se realiza este registro
• En 7 ST (12.7%), se hace ocasionalmente

7ª Se monitoriza la temperatura en la distribución intrahospitalaria de concentrados de Plaquetas

• 80 ST (96.4 %) no lo hacen
• 2 ST(2.4 %), hacen una validación de las condiciones de distribución
• 1 ST no contesta

8ª Actuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de unidades de plaquetas(se entiende por distribución el periodo de tiempo durante el cual los CP están fuera de su depósito regular [22± 2º C y agitación] en el ST])

Responden a esta pregunta 80 (96%) ST.

• En 9 ST (11 %), los CP distribuidos desde el ST que no se han transfundido siempre se reintegran al stock
• En 61 ST (76 %),los CP distribuidos desde el ST que no se han transfundido,  se reintegran al stock si el tiempo fuera del ST ha sido menor de 60 minutos, salvo que haya evidencia o sospecha de exposición por tiempo desconocido a una fuente de calor
• En 4 ST (5%), se acepta el reintegro al stock de aquellos CP que han estado fuera del ST menos de 4 horas
• En los 6 ST restantes esta pregunta no es aplicable por distintas circunstancias (transfunden muy pocos CP;  todos lo CPs distribuidos por el ST se transfunden; el propio ST es responsable de la transfusión de CS)

En  base  la  respuestas obtenidas  en  esta  pregunta  y  considerando  las  condiciones ambientales  de  los  hospitales  actuales,  cabe  preguntarse  si  no  es  un  criterio demasiado estricto, desechar los CP cuando el tiempo fuera del ST es mayor de 60 min. Desconocemos el impacto de esta actuación en términos cuantitativos.

9ª Se comprueba y registra la temperatura de los Plasmas Frescos Congelados enviados  desde  el  Centro  de  transfusión  en  el  momento  de  su  recepción  en  el servicio de transfusión

• En 15 ST (27%), se realiza siempre
• En 38 ST (69%), no se hace
• En 2 ST (3.6%), se hace de forma ocasional

10ª Actuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de unidades de PFC

• En 81 ST (97.6 %),  el plasma fresco congelado (PFC) se descongela en el banco inmediatamente (menos de 2 horas) antes de la distribución intrahospitalaria
• En 1 ST (1.2 %), se descongela en el banco de 2-8 horas  antes de la distribución intrahospitalaria
• 1 ST no contesta

11ª Se monitoriza la temperatura en la distribución intrahospitalaria de los PFC o recién descongelados

• En 79 ST (95.2 %), no se monitoriza
• En 1 ST, se hace una validación de las condiciones de distribución
• 3 ST, no contestan

 12ª Actuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de PFC/descongelados

• En 35 ST (42%), los plasmas descongelados distribuidos desde el ST que no se han transfundido siempre se desechan
• En 48 ST (58 %), se señalan otras circunstancias, que se agrupan así:

Ø  Aceptación de los plasmas descongelados si el tiempo  desde la salida del ST es:

• menos de 60 min-----------------------------------   en 24 ST (29 %)
• menos de 120 min --------------------------------    en 3 ST
• menos de 4 horas y temperatura  4-8ºC-----    en 3 ST
• No señalan el tiempo -----------------------------   en  17 ST (20.5 %)

Ø  Una  vez  aceptados  los  plasmas  descongelados  en  el  ST,  se  pueden utilizar para transfusión si conservan el circuito cerrado, aspecto físico normal, y se conservan entre 2-6ºC por un periodo:

• máximo de 6 horas----  en 2 ST
• máximo de 12 horas---  en 3 ST
• máximo de hasta 24 horas--- en 34 ST (41 %), de éstos 8 ST (9.6%) puntualizan que conservan el plasma descongelado durante 5 días en estas condiciones, cuando el uso es para recambio plasmático y 24 horas para reposición de factores.

• máximo de hasta 48 horas---- en 2 ST

Resumen de la encuesta a ST españoles

• 3 ST están ubicados en el mismo lugar que el centro suministrador de los CS, por lo que las cuestiones relacionadas con desviaciones durante el transporte del CT al ST no son de aplicación
• En 10 hospitales (12%)  la responsabilidad de la transfusión de CS es del ST, por lo que su personal se ocupa de la distribución  intrahospitalaria controlada de los CS y la devolución inmediata al ST de las unidades no transfundidas
• La llamada “regla de los 30 minutos” como máximo tiempo de permanencia de los CS fuera del ST sin control de temperatura, es aplicada por el 66% de los ST en el caso de los CH.  Por el contrario, en el caso de los CP una mayoría de ST alarga a  60 minutos el tiempo de permanencia fuera del ST sin control de temperatura, como criterio para desechar estos componentes o reintegrarlos al stock.   La lógica de estas  actuaciones  es  discutible en  base a  la  evidencia  científica  actual  y  quizá debería ser objeto de revisión y consenso entre especialistas del campo
• Se puede decir que hay unanimidad entre los ST en cuanto a
  • No realizar una monitorización de la temperatura en la distribución intrahospitalaria de CS (CH, CP o plasma). El 87% de los ST no la hace
  • El 97.6% de los ST descongelan las unidades de PFC en las 2 horas previas a la distribución intrahospitalaria. En los ST predomina la práctica de conservar el plasma descongelado a 4±2ºC hasta un máximo de 24 horas
• En el resto de las cuestiones no hay unanimidad entre los ST. Las actuaciones son diversas
• Merecen especial atención las cuestiones 4 y 5, en relación con la transfusión de CH que han permanecido más de 30 min o más de 60 min sin control de temperatura   (situaciones   poco   frecuentes).   El   76%   de   los   ST   que   han experimentado esta situación, manifiestan que en ningún caso ha habido evidencia de efectos adversos en el paciente receptor.  En la mayoría de estos casos no se realizó un cultivo microbiológico de los CH afectados; el 14% de los ST manifiesta haberlo hecho, sin detección de crecimiento bacteriano.

Algunas consideraciones adicionales

Del mismo modo que se consideran unos márgenes de temperatura en el procesamiento, almacenamiento y distribución de CS en el CT, la manipulación y movimientos de los CS a nivel intrahopsitalario, especialmente en el caso de los CH, debe ser objeto de un control estricto. Las guías de Europa1 y Estados Unidos2 señalan que la distribución de  los CH desde  el ST al resto del hospital debe hacerse  bajo condiciones definidas y en contenedores validados para garantizar que la temperatura se mantenga por debajo de 10ºC. Sin embargo, en otras guías como las de Australia y las del  Reino Unido, se recomienda observar estrictamente la regla de los 30 minutos, es decir no reingresar al stock del ST los CH que hayan estado fuera del banco más de 30 min sin control de temperatura.

La regla de los 30 min se fundamenta en el trabajo de Pick y Fabijanic7  publicado en 1971, en el que se demostró que la sangre total refrigerada alcanza 10ºC en la superficie a los 15-30 min de exposición a la temperatura ambiente. Las  condiciones de ese estudio pionero no son reflejo fiel de las actuales, ya que fue realizado en sangre total, con un producto no filtrado, sin adición de soluciones aditivas  y con volúmenes distintos a los de los CH actuales. Además, dicho estudio no aportó datos en relación con la calidad funcional de los hematíes ni con el potencial efecto negativo sobre el riesgo de crecimiento bacteriano.

Realmente, la validez actual de la regla de los 30 min es discutible si consideramos el cambio  notable  en  las metodologías de preparación  y conservación  de los CS, las características de los sistemas de transporte y las condiciones ambientales en CT y hospitales.

La revisión de la literatura muestra escasa  evidencia de que 10ºC sea un umbral crítico para preservar la calidad de los CH o reducir la proliferación de bacterias.

En la actualidad, algunos expertos proponen aumentar a 60 minutos la regla actual de los 30 minutos.10-12 De hecho, en Canadá se implementó en 2016 la regla de hasta 60 minutos, como tiempo para reintegrar al stock del ST aquellos CH que no se trasfunden y son devueltos al banco. Adicionalmente, estos CH deben cumplir otros requisitos básicos como la total integridad de la bolsa, superar la inspección visual documentada, y que al menos haya un segmento del tubular unido a la bolsa.13, 14

En relación con la exposición de los CH  a temperaturas superiores a 10ºC durante más de 30 minutos, cabe preguntarse cuál es el nivel de evidencia científica del efecto deletéreo de esta circunstancia sobre: a) la calidad funcional de los CH y b) el potencial crecimiento bacteriano en estas unidades.

Varios estudios in vitrohan explorado la calidad de los CH en diversas condiciones de temperatura y tiempos de exposición durante el almacenamiento, analizando parámetros metabólicos (glucosa, lactato, sodio, potasio) pO2, pCO2, pH, niveles de ATP y de 2,3-DPG, hemólisis,   y en algunos casos la morfología y fragilidad de los hematíes.   Los   resultados   de   estos   estudios      indican   que   no   hay   diferencias significativas en los parámetros in vitroentre los CH que permanecen invariablemente refrigerados (1-6ºC) y los expuestos varias veces a 20-24ºC por periodos de 30 o 60 minutos.8,12,15  Las exposiciones cortas de hasta 3 horas a 22ºC, repetidas 3 veces, no afectan significativamente a la calidad in vitrode los CH5. Otros autores han analizado la influencia de exposiciones durante 6, 12, 18 y 24 horas a temperatura ambiente en la calidad de los CH a lo largo de su almacenamiento (6 semanas), y concluyen que el aumento de  la hemolisis se observó cuando la exposición al calor fue en  las tres últimas semanas y con tiempos prolongados, lo que sugiere que los hematíes son más vulnerables al calor al final del almacenamiento.16

Wagner y col. expusieron los CH a temperatura constante de 22ºC, objetivándose a partir del día 14 un aumento continuado en la concentración de lactato y el nivel de hemólisis, hasta el día 42, así como un deterioro progresivo en la morfología de los hematíes. Por el contrario, exposiciones intermitentes a temperatura de 13º o 22ºC, con subsiguiente enfriamiento, no afectan significativamente a estos parámetros de calidad.17

Muy pocos estudios in vivohan examinado el efecto del aumento de la temperatura de conservación de los CH por diferentes periodos de tiempo, sobre la viabilidad y recuperación transfusional de hematíes. Parece que, los hematíes expuestos durante 24 horas o más a 25ºC muestran un metabolismo acelerado, mayor envejecimiento y una recuperación reducida.18

Los estudios relacionados con el potencial efecto negativo de la temperatura de conservación de los CH sobre el riesgo de proliferación bacteriana, son   difíciles de afrontar,  no  solo  por  el  número  de  muestras  de  CH  destinadas  al  estudio,    sino también por el tipo y número de bacterias a cultivar. Mencionamos aquí solo algunos trabajos de los últimos años, que reflejan las características de los CH actuales, en cuanto a variables como tipo de bolsas, anticoagulante, soluciones aditivas, filtración, volúmenes y procesamiento en general.

La contaminación de los hematíes con bacterias ocurre raramente y normalmente se trata de especies Gram negativo que son capaces de sobrevivir en frio.   El NHSBT (National Health Service Blood and Transplant) registró entre 1995 y 2014 seis incidentes de transmisión de bacterias por la transfusión, siendo la incidencia 1 por 6 millones de CH transfundidos, y hubo mortalidad en dos casos estando implicadas Pseudomona putiday Yersinis enterocolitica.  Ninguna de las transmisiones bacterianas en ese periodo estuvo asociada a desviaciones en la temperatura de almacenamiento

de las unidades implicadas.19 La FDA (Food and Drug Administration) registró entre 2013 y 2017 siete incidentes de muertes causadas por CH contaminados con Babesia microti   (3),   Pseudomona   fluorescens   (2),   Enterococcus   faecium   y   Anaplasmaphagocytophilum.20 En los informes de hemovigilancia españoles de 2007 a 2017, no se registraron casos de fallecimiento por trnasmisión de bacterias en CH.21

Ramirez-Arcos y col. investigaron el crecimiento de bacterias en unidades de CH inoculadas con Yersinia enterocolitica, Escherichia Coli, Serratia marcescens   o Staphylococcus epidermidis,   y expuestas a temperatura ambiente durante distintos periodos de tiempo. Observaron que exposiciones repetidas de 30 o 60 minutos, durante un máximo de 3 horas a lo largo del almacenamiento total de los CH, no afectan  significativamente  al  crecimiento  bacteriano.6   En  otro  trabajo  del  mismo grupo, se estudia la calidad de CH inoculados con Serratia marcescens y liquefaciens,que son bacterias capaces de crecer a 4ºC, por lo que representan un escenario con mayor riesgo infeccioso. En este estudio los CH son expuestos a temperatura ambiente durante 5 horas una sola vez, ó 5 veces durante 30 minutos hasta el día 16 de almacenamiento. Observaron crecimiento de S. liquefaciensen los CH después de 2 horas   de   exposición   continua   a   temperatura   ambiente.   Además,   exposiciones múltiples facilitan el crecimiento de bacterias, pero  sin alcanzar niveles clínicamente importantes y sin deterioro significativo en  la calidad  in vitrode los hematíes.15

En general las bacterias Gram positivas de piel, el contaminante más común, no sobreviven en sangre refrigerada a no ser que estén presentes en concentraciones muy altas.

Varios estudios demuestran que no hay mayor crecimiento de bacterias Gram positivas o Gram negativas en CH inoculados y expuestos a temperatura ambiente por varios periodos de 30 y 60 minutos, respecto a CH inoculados con los mismos gérmenes y conservados a 2-6º C.12,22

Es importante señalar que, en el riesgo de crecimiento bacteriano, parece que es más significativo el aumento de temperatura que el tiempo de exposición.13

Se  debe  tener  en  cuenta  que  la  severidad  de  las  reacciones  por  transfusión  de unidades contaminadas no solo depende de la concentración de bacterias, sino de la virulencia de la cepa y del estado clínico del receptor.

Los resultados de estos estudios sobre la calidad in vitroy el crecimiento de bacterias en  CH expuestos a temperaturas de almacenamiento no idóneas (>10ºC), durante periodos variables de tiempo, han promovido que algunos expertos se posicionen en la línea del cambio de los criterios de temperatura/tiempo en el almacenamiento de los CH11,23, así como que algunos países hayan modificado su normativa al respecto,13,14   y otros hayan adoptado medidas más flexibles.19

El propósito de esta encuesta ha sido intentar conocer la situación en nuestro país en cuanto a la aplicación de los criterios de temperatura/tiempo en la conservación de CS en los hospitales (ST y otros Servicios). La revisión de la bibliografía sobre el temamuestra más sombras que luces en cuanto a la justificación e idoneidad de las recomendaciones  de las guías actuales. Los escasos estudios en el campo apuntan que quizás estas recomendaciones son, en ciertos casos, demasiado garantistas. Ello puede dar lugar a una pérdida injustificada de CS,  en algunas comunicaciones  se estima en el
15- 22,3% del total de  los CH desechados.24,25

La historia de la Medicina Transfusional está ligada a la continua evolución de los CS, buscando siempre la mejora de la calidad y seguridad de los mismos y, en último término, el beneficio del paciente transfundido. En el ámbito de la conservación de los CS, es posible y conveniente introducir mejoras de actuación en la práctica diaria, con pautas más claras y uniformes basadas en la evidencia científica y en el consenso de expertos y autoridades sanitarias.

Agradecimiento

A los facultativos responsables de la distribución de CS de los CT y de los ST, que amablemente han participado en esta encuesta del grupo de trabajo de producción y procesamiento de componentes sanguíneos de la SETS.

Referencias

1. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 19th edition. Council of Europe, 2017.
2. United  Kingdom  National  Blood  Transfusion  Services.  Guidelines  for  the  blood transfusion services in the UK. 8th edition, 2013.
3. Technical Manual AABB, 18th edition, 2014. Storage, processing, distribution and inventory.
4. Hancock  V,  Cardigan  R,  Thomas  S.  Red  cell  concentrate  storage  and  transport temperature. Transfus Med. 2011; 21: 325-9.
5. Thomas S, Hancock V, Cardigan R. Repeated short-term warning of red blood cell concentrates has minimal effect on their quality. Vox Sang. 2012; 103: 113-21.
6. Ramirez-Arcos S, Perkins H, Kou Y, et al. Bacterial growth in red blood cell units exposed to uncontrolled temperatures: challenging the 30-minute rule. Vox Sang. 2013; 105: 100-7.
7. Pick P, Fabijanic J. Temperature changes in donor blood under different storage conditions. Transfusion. 1971; 11: 213-5.
8. Thomas S, Hancock V, Cardigan R. The 30 minute rule for red blood cells. In vitro quality assessment after repeated exposure to 30º C. Transfusion. 2013; 53: 1169- 77.
9. Brunskill S, Thomas S, Whitmore E, et al. What is the maximum time that a unit of red blood cells can be safety left out of controlled temperature storage? Transfus Med Rev. 2012; 26: 209-223.e3.
10. Hervig  T,  Kaada  S,  Seghatchian  J.  Storage  and  handling  of  blood  components- perspectives. Transfus Apher Sci. 2014; 51: 103-6.
11. Dumani D, Goldfinger D, Ziman A. Is the 30-minute rule still applicable in the 21st century? Transfusion. 2013; 53: 1150-2.
12. de Grandmont MJ, Ducas E, Girard M, et al. Quality and safety of red blood cells stored   in   two   additive   solutions   subjected   to   multiple   room   temperature exposures. Vox Sang. 2014; 107: 239-46.
13. Ramirez-Arcos S, Kou Y, Ducas E, et al. Changing the 30-min rule in Canada: The effect of room temperature on bacterial growth in red blood cells. Transfus Med Hemother. 2016; 43: 396-9.
14. CAN/CSA-Z902-15-Blood  and  blood  components.  Toronto:  Canadian  Standars Association; 2015.
15. Ramirez-Arcos S, Mastronardi C, Perkins H, et al. Evaluating the 4-hour and 30- minute rules: effects of room temperature exposure on red blood cell quality and bacterial growth. Transfusion. 2013; 53: 851-9.
16. Gulliksson H, Nordahl-Källman AS. Effect of transient warning of red blod cells for up to 24 h: in vitrocharacteristics in CPD/saline-adenine-glucose-mannitol environment. Vox Sang. 2014; 106: 64-7.
17. Wagner T, Pabst MA, Leitenger G, et al. Impact of constant storage temperatures and multiple warning cycles on the quality of stored red blood cells. Vox Sang. 2014; 106: 45-54.
18. Reid TJ, Babcock JG, Derse-Anthony CP, et al. The viability of autologous human red cells  stored  in  additive  solution  5  and  exposed  to  25  degrees  C  for 24  hours. Transfusion. 1999; 39: 991-7.
19. JPAC  (2016a)  UKBTS  (United  Kindgdom  Blood  Transfusion  &  Tissue  Transplant Services) General information 03: Deviations from 4ºC temperature storage for red cells:            Effect            on            viability            and            bacterial            growth. http://www.transfusionguidelines.or.uk/documentlibrary//documents/general- information-03
20. US  Food  and  Drug  Administration.  Fatalities  reported  to  FDA  following  blood collection     and     transfusion.     Annual     summary     for     fiscal     year     2017. https://www.fda.gov/media/124796/download
21. https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/he movigilancia/docs/informe2017.pdf
22. Hamil TR, Hamil SG, Busch MP. Effects of room temperature exposure on bacterial growth in stored red cells.  Transfusion. 1990; 30: 302-6.
23. Foley K, Poles D, Mistry H, et al. Are the “rules” for times in set up and duration of red cell transfusion too strict? Transfus Med. 2016; 26: 166-9.
24. Collins RA, Wisniewski MK, Waters JH, et al. Effectiveness of multiple initiatives to reduce blood component wastage. Am J Clin Pathol 2015; 143:329-35.
25.  BSMS. National Health Service Blood Stocks Management Scheme. Annual report 2017-18. Disponible en  http://www.bloodstocks.co.uk
26. Robinson S, Harris A, Atkinson S, et al. The administration of blood components: a British Society for Haematology Guideline. Transfus Med. 2018; 28: 3-21.
27. Green L, Bolton-Mags P, Beattie C, et al. British Society of Haematology Guidelines on  the  spectrum  of  fresh  frozen  plasma  and  cryoprecipitate  products:  their handling and use in various patient groups in the absence of major bleeding. Br J Haematol. 2018; 181: 54-67.
28. Thomas S. Platelets: handle with care. Transfus Med. 2016; 26 : 330-8.
29. RD 1088/2005 de 16 de septiembre por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación para los centros y servicios de transfusión.
30. Estándares en transfusión sanguínea. CAT, 5ª edición, 2019.
31. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. 5ª edición, SETS 2015.

Tabla 1. Hallazgos clave en la encuesta a ST

 En relación con el periodo de tiempo que pueden permanecer los CS fuera de temperatura  controlada, la actuación en los ST es muy dispar, y parece necesario que estas reglas de tiempo sean objeto de revisión y consenso.

• Aunque  hay   una   limitada   experiencia   de   transfusión   de   CH   que   han permanecido más de 30 min ó más de 60 min sin control de temperatura , esta experiencia no ha objetivado  efectos adversos significativos en los pacientes. Ello sugiere que se puede flexibilizar la regla de los 30 min, prolongando hasta 60 min, sin aumentar el riesgo infeccioso o de reacciones adversas.
• Solo un 12% de los ST realizan algún tipo de control de la temperatura en la distribución intrahospitalaria de los CS.
• Hay unanimidad en la actuación de los ST respecto al PFC que se distribuye. El 97.6% de ellos lo descongelan en un periodo inferior a 2 horas antes de la distribución intrahospitalaria y  predomina la práctica de conservar el plasma descongelado a 4±2º C hasta 24 horas.
• En la     mayoría  de  ST  (76%)  se  alarga  hasta     60  minutos  el  tiempo  de permanencia de los CP sin control de temperatura, como criterio para desechar estos componentes o reintegrarlos al stock,  salvo si hay exposición directa a fuente de calor.

Tabla 2. Aspectos clave, derivados de publicaciones que analizan los factores tiempo y temperatura en la distribución intrahospitalaria de CS

• La temperatura de almacenamiento para los CH de 2- 6ºC,  es la apropiada para asegurar la calidad de los hematíes y minimizar el riesgo de proliferación de bacterias. Cuando se precisa extraer los CH fuera de sus condiciones de conservación y se prevé que va a ser por un tiempo mayor de 15 minutos,   se deberían usar contenedores validados que mantengan la temperatura entre 2- 6ºC.
• Una regla de 60 minutos parece factible, si los CH están expuestos menos de 3 veces a una temperatura no controlada y hay enfriamiento activo entre exposiciones que permitan alcanzar la temperatura de almacenamiento (2- 6ºC)8,19.
• La regla de 4 horas para completar una transfusión, una vez que la unidad está fuera de control de temperatura, sigue vigente y no hay evidencias suficientes que permitan alargar este tiempo.9,19,26
• Plasma: una vez que se descongela tanto el PFC como el tratado con AM (azul de metileno), deben transfundirse tan pronto como sea posible. En caso de demora puede conservarse a 4±2º C hasta 24 horas, o mantener a 20-24º C no más de 4 horas antes de la transfusión.26 Es posible extender la vida media del PFC descongelado a 120 horas (5 días) a 4±2º C cuando se destina a transfusión en el contexto de la hemorragia masiva.27
• CP:  La  temperatura  en   la  distribución  debe  ser  lo  más  próxima  a  la  de almacenamiento, siendo válido de 18 a 24º C. La interrupción de la agitación no debería ser mayor de 8 horas seguidas, y puede ser hasta 24 horas en total durante su vida media. Es importante limitar las interrupciones de la agitación, aunque sean cortas, en CP que se almacenan 7 días.28

Tabla 3. Resumen de las recomendaciones sobre almacenamiento y transporte de componentes sanguíneos en el ámbito hospitalario

Concentrado de hematíes

Conservación estándar: 2-6 º C, hasta 42 días

Transporte del Centro de transfusión a otro Centro u hospital

• España (RD, CAT)29,30 : 1-10 º C (máximo de 24 horas)30
• Europa (EDQM)1 : 1-10 º C con tránsito máximo de 24 horas
• EEUU (AABB)3 : 1-10 º C (tiempo de tránsito no especificado)
• Reino Unido (UKBTS)2 : < 10 º C con tránsito máximo de 12 horas

Movimientos de CH desde el ST hospitalario (plantas, quirófanos, etc.)

• España (CAT): 1-10 º C.
• Europa (EDQM): 1-10 º C.

En caso de devolución:   Si > 30 min. a Tª no controlada: no realmacenar

• Reino Unido (UKBTS)19 :  regla de 30 y 60 minutos

o Si > 30 min. a Tª no controlada: no realmacenar en depósito general de CH

o Hasta 60 min. a Tª no controlada: es aceptable almacenar en depósito separado a 2-6 º C durante al menos 6 horas antes de la redistribución

o Desechar los CH que sufran más de 3 exposiciones (30 a 60 min.) a Tª no controlada

• Canadá: regla de los 60 minutos14
• EEUU (AABB): no especificación concretaa)

Plasma

Conservación estándar:  ≤25 º C, hasta 36 meses;  -18 a -25 º C, hasta 3 meses

Transporte a otro Centro u hospital: mantener la Tª de congelación

Plasma descongelado a 37ºC  en el  ST: se puede conservar1,27,30,31

• hasta 24 horas a 2-6 º C
• hasta 4 horas a 22 ± 2 º C
• hasta 120 horas (5 días) a 2-6 º C para control de la hemorragia masiva27,31 y/o recambio plasmático30

Plaquetas

Conservación estándar:  20 a 24 º C en agitación continua, durante 5-7 díasb)

Transporte a otro Centro u hospital

• España (CAT): mantener 18-24 º C
• Europa (EDQM): a Tª cercanas a las de almacenamiento, y no más de 24 h sin agitación
• Reino Unido (UKBTS): tiempo total sin agitación < 24 h (< 8 h continuadas sin agitación)

Tª = temperatura.

1. a) Un estándar AABB (así se sigue recogiendo en la 31st ed. AABB, Bethesda, 2018) requiere que cada hospital debe establecer y validar procedimientos para asegurar que los CH que no son transfundidos y son devueltos han permanecido a Tª adecuada, es decir, a 1-6ºC ó 1-10ºC dependiendo de la política de cada hospit
2. b) 7 días cuando se aplica algún método de detección de bacterias o tecnologías de reducción de patógenos.

Asunción Chaves Alabau
Médico del Servicio de Hemodonación Valencia

En los servicios de promoción para la donación de sangre se ha hablado hasta ahora del donante de forma inespecífica, procurando, eso sí profundizar en su idiosincrasia en pos de elaborar tablas de donación más y más consistentes. Pero estas tablas hacen referencia a sexo, edad, localización geográfica, grupo sanguíneo, etc. Creemos que para valorar el esfuerzo altruista de las donantes falta algo y ha llegado el momento de precisar un poco más. Hasta ahora, hemos permitido que se cuele un sesgo de género también en “la donación de sangre”.  
Cuando hacemos un reconocimiento a las personas donantes de sangre, siempre agradecemos  y recompensamos a “las donantes” y “los donantes” de sangre por el número de donaciones realizados durante su vida, de esta forma, estamos cometiendo un error que deja en desventaja a las mujeres, ya que nosotras, podemos donar 3 veces cada 12 meses y los hombres 4 veces en el mismo periodo de tiempo.
Vamos a corregir el sesgo dividiendo el número de donaciones de las mujeres por 0.75.
En un periodo de 12 años, un hombre puede donar 4x12=48 veces y una mujer, 3x12=36 veces. Si queremos igualarlos o bien multiplicamos por 0.75 en el caso de los hombres, o dividimos por 0.75 en el caso de las mujeres:
48x0.75=36 donaciones (hombres)
36/0.75=48 donaciones (mujeres)
Siempre premiamos la cantidad de donaciones realizadas, por lo que me pareció mejor equiparar al alza a las mujeres.  
Este centro ha dejado de lado este sesgo desde el 3 de octubre de 2019 en el que  Servicio de Hemodonación realizará el primer reconocimiento a las donantes de una población de esta Comunidad Autónoma (Puçol) con el ajuste pertinente.  
Desde este momento, el Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana, tomará en cuenta el sesgo de género y reconocerá correctamente las donaciones de las mujeres.