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Iñigo Romón Alonso, Miguel Ángel Cortés Vázquez, David Gómez Lamas.
Servicio de Trasfusión. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander.

 

La irradiación de productos sanguíneos celulares es indispensable para evitar la enfermedad del injerto contra huésped transfusional (EICHt). El sistema SHOT no ha recogido ningún EICHt desde la implantación de la desleucocitación universal, pero todavía no existen pruebas concluyentes de que ésta pueda sustituir a la irradiación.

La indicación de la irradiación depende del médico que indica la transfusión de hematíes o plaquetas. Por este motivo, los pacientes que necesitan estos productos se exponen a trasfusiones con productos erróneos.

Tabla n º 1 Errores en la administración de productos irradiados.

Error inicial

Causa fundamental

Desconocimiento del médico

  • No es especialista en hematología.
  • El paciente no manifiesta ser paciente hematológico.
  • No existen mecanismos automáticos de aviso

Desconocimiento del Servicio de trasfusión

  • El paciente no figura en sus registros.
  • El paciente figura en la base de pacientes del Servicio, pero no se conoce que precisa irradiación.

Desconocimiento de ambos

  • El paciente recibe tratamientos que requieren irradiación y no lo sabe, tampoco el médico que le atiende.
  • Los previos

En el lado opuesto, nos encontramos con los pacientes que reciben componentes irradiados sin necesidad. Este problema se puede producir cuando los médicos están demasiado ocupados y piden componentes irradiados “por defecto”. En sí mismo esta actuación no tiene efectos adversos, pero complica en el manejo del stock de componentes irradiados y aumenta los costes.

Nuestras medidas para el manejo de los componentes irradiados

El mecanismo de seguridad se compone de varios niveles:

  1. Actuación habitual de los TEL del Servicio de trasfusión: ante la duda, si el médico que trata al paciente lo solicita, se entregan componentes irradiados. Si el técnico no está seguro de la indicación referida en el volante, lo refiere al Hematólogo responsable quien decidirá de cara a trasfusiones posteriores. El hematólogo deberá hacer una exploración completa de la historia clínica para negar el componente irradiado. Hasta ese momento, se entregarán productos irradiados.
  2. Sistema informático:
    1. El sistema informático registra “irradiado” como condición para la entrega de componentes. En caso de que se entregue un componente no irradiados, el sistema no lo entrega al tratarse de un componente que no cumple las especificaciones. Sólo se podrán entregar como “Emergencia”.
    2. Registro en el sistema informático: cuando se establece “irradiado” como condición para un paciente, dicha condición queda fijada por defecto, salvo que el personal la retire explícitamente.
  3. Búsqueda de pacientes que precisan componentes irradiados: para evitar depender de la indicación de los facultativos, buscamos activamente los pacientes con esta característica y registramos la condición en su ficha. El origen de la información puede ser:
    1. Programación de trasplantes hematopoyéticos: se envía esta programación a la TEL responsable de gestión de la calidad, quien procede a registrar la necesidad en la ficha del paciente. Si el paciente no figura en la base del programa, se le crea una ficha, sin grupo sanguíneo.
    2. Tratamientos: trimestralmente se recaban de Farmacia listados de pacientes cuyos tratamientos les hacen candidatos a recibir productos irradiados (análogos de las purinas, anticuerpos anti timocito, otros fármacos) que hagan necesario administrar componentes especiales.
  4. Formación:
    1. Se coloca en un lugar visible una tarjeta en los carros que emplean los médicos para el paso de visita, con las indicaciones de irradiación (tabla nº 2).
    2. Se incluyen las indicaciones de irradiación en los procedimientos operativos del Servicio de Trasfusión para que las TEL las conozcan y tengan la máxima autonomía frente al facultativo.

Problemas que surgen ante las medidas expuestas.

  1. ¿Hasta cuándo se debe trasfundir componentes irradiados?
    1. No existe una evidencia clara. Las recomendaciones son vagas. El consenso habitual es trasfundir componentes irradiados durante los primeros tres meses tras un trasplante autólogo, y seis meses tras el alogénico o bien mientras dure la imunosupresión. Por otra parte, los pacientes que reciben acondicionamiento con análogos de las purinas, en la actualidad una mayoría pueden requerir irradiación de por vida.
    2. En nuestra experiencia, el paciente que pasado el periodo sigue necesitando trasfusiones, en realidad tiene una inmunosupresión profunda o una recaída de su enfermedad de base que con frecuencia requiere componentes irradiados. Por otra parte, el coste para nosotros es negligible, por lo que tampoco queremos asumir el riesgo de un error retirando inadecuadamente la condición a un paciente. Por estos motivos, no ponemos especial énfasis en retirar la condición “irradiado”, puesto que supondría una tarea de seguimiento de los pacientes para la que no tenemos recursos y por tanto no resultar en absoluto rentable.
  2. ¿A quién administrar componentes irradiados? Aunque existen normas claras (p. ej. trasplante alogénico de progenitores), en otros casos, no todos los autores están de acuerdo (p. Ej. linfoma no Hodgkin B). En la práctica, preferimos irradiar también estos casos dudosos.
  3. ¿Cómo evitar los errores de una manera más eficiente y menos prolija?
    1. La mejor forma de maximizar la seguridad es que los sistemas de prescripción electrónica incorporen reglas expertas que avisen al facultativo, al igual que al programa de gestión de Trasfusión. En principio, los programas de prescripción deben incluir tanto el diagnóstico del paciente como los fármacos que ha recibido. La interacción entre los programas de prescripción, administración y trasfusión será esencial en este aspecto, sobre todo teniendo en cuenta que es posible que muchas terapias celulares del futuro requieran inmunosupresión profunda.
    2. Para evitar que se produzcan los errores cuando el paciente se desplaza a otros lugares, sería recomendable que el paciente tuviera un carnet que lo acreditara, hasta que la historia clínica electrónica se universalice.
    3. Lo ideal sería el confirmar que los productos desleucocitados son equivalentes a los irradiados, pero presumiblemente tardará tiempo.

 

Tabla  nº 2  Indicaciones de uso de concentrados de hematíes irradiados.

Patología/situación clínica

Comentario

Trasplante alogénico (receptor)

Desde acondicionamiento hasta fin de inmunosupresión (6 meses aprox.) y/o linfocitos >1000/mcl. Si EICHc indefinido.

Trasplante alogénico (donante)

7 días antes del inicio la movilización y durante la movilización

Trasplante autólogo

Desde acondicionamiento hasta 3 meses (6 meses si acondicionamiento con ICT)

Movilización trasplante autólogo

7 días antes del inicio de la movilización y durante la movilización

Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin B

Indefinido

Aplasia medular

Cuando se use ATG en el tratamiento. Duración indefinida

Tratamiento con análogos de purinas y fármacos anti linfocito T

Fludarabina, cladribina y clofarabina.

Bendamustina.

Alentuzumab.

Transfusiones de familiares de 1º y 2º grado

Siempre

Inmunodeficiencias primarias celulares (linfocitos T)

Siempre

Transfusiones pediátricas

Transfusión intrauterina (TIU) y exanguinotransfusión.

Neonatos que hayan recibido TIU previa y hasta 6 meses después

BIBLIOGRAFÍA

  1. SHOT Report 2017. https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/myimages/SHOT-Report-2017-WEB-Final-v4-25-9-18.pdf.
  2. Treleaven J, Gennery A,  Marsh J et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the British Committee for Standards in Haematology blood transfusion task force. British Journal of Haematology, 152, 35–51. doi:10.1111/j.1365-2141.2010.08444.x.

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