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Iñigo Romón, Tatiana Fernández.
Servicio de Transfusión. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

INTRODUCCIÓN

Cada día es mayor el número de Centros de Transfusión que adoptan la fotoinactivación como medida de seguridad para sus productos plaquetarios. Este tipo de tecnologías tiene a su favor dos hechos principales:

  1. Inactiva la gran mayoría de patógenos transmisibles a través de la sangre, desde bacterias a protozoos, incluyendo virus y hongos1,2. En nuestra época, en la que el cambio climático, el comercio internacional y las migraciones trasladan las infecciones y sus vectores entre continentes, la seguridad que aporta la fotoinactivación es un gran motivo de tranquilidad.
  2. Inactiva también los leucocitos residuales de los productos plaquetarios por lo que éstos resultan equivalentes a los productos irradiados, disminuyendo el riesgo de enfermedad injerto contra huésped postransfusional así como la formación de anticuerpos anti-HLA3. Así, los Centros de Transfusión simplifican los engorrosos procesos de irradiación de productos celulares, sin necesidad de incurrir en procesos alternativos.

SITUACIÓN ACTUAL

Frente a este panorama, sin duda beneficioso, se encuentra la realidad de la transfusión diaria.

  1. En primer lugar, es preciso plantear una duda metodológica: desconocemos si las infecciones derivadas de las bacterias residuales se evitan, al no tener datos fiables y comparables de la época previa a la fotoinactivación. Es decir, al desconocer de forma precisa el número de infecciones bacterianas provocadas por la transfusión en España, es posible que nos encontremos ante un gasto no coste efectivo. Si utilizásemos los datos de los controles de calidad realizados en productos caducados, es posible que las cifras prometidas por los estudios no se cumpliesen en nuestro país.
  2. Otro aspecto que se tiene poco en cuenta es el coste económico. El proceso de inactivación incrementa el coste por unidad terapéutica de manera significativa. La ganancia propuesta por los fabricantes de la fotoinactivación es el ahorro económico derivado de la supuesta reducción de productos caducados, al extender la caducidad hasta los 7 días, lo cuál compensaría con creces el incremento de coste por producto.
    1. Sin embargo, las regiones que tuvieran bien controlados sus stocks no verán ninguna ganancia, salvo en el caso de escasez puntual o emergencias que les obliguen a sacar el máximo rendimiento de las donaciones. En la práctica, dado que nos movemos en un medio poco elástico y con costes fijos, este ahorro, incluso siendo considerable, puede ser negligible en términos monetarios.
  3. El impacto sobre los pacientes: finalmente, lo que no teníamos en mente es el efecto sobre la transfusión plaquetar en pacientes ingresados, que es el objetivo último de estas intervenciones. Desde que se implementó la fotoinactivación se ha constatado un menor rendimiento postrasfusional con respecto a los productos no fotoinactivados3–6,  puesto que la fotoinactivación interfiere con los procesos biológicos de las propias plaquetas a nivel genómico y proteómico3,7.
    1. Este hecho, que en los estudios de aprobación de esta tecnología (muchos estudios de “no inferioridad”) es referido casi como un “mal necesario”, no lo es tanto cuando nos enfrentamos a incrementos marginales del recuento plaquetario. En pacientes con trombocitopenias profundas mantenidas (p. ej. pacientes hematológicos bajo terapia de inducción o trasplante) los aumentos de las cifras de plaquetas pueden ser mínimos o inexistentes. Este reducido incremento, en particular en pacientes complicados, con fiebre o sangrados, a su vez desemboca en otros eventos indeseados:
      1. Aumento del número de transfusiones para mantener una cifra de plaquetas aceptable (10.000/l)3.
      2. Aumento de los estudios de refractariedad plaquetaria.
      3. Complica la realización de técnicas intervencionistas como la colocación de catéteres venosos centrales o la realización de punciones lumbares, desembocando a su vez en el uso de más recursos (p. ej. realización de técnicas bajo control radiológico).
    2. El efecto en pacientes inestables sangrantes de otro tipo (cirugía cardiovascular, etc.) es prácticamente desconocido. Sin embargo, se les trasfunden estos productos sin problemas

Esta situación puede anular completamente el posible ahorro económico, al aumentar el consumo transfusional (lo cual tensionará los stocks) y provocar intranquilidad en los equipos clínicos.


PROPUESTA DE ACTUACIÓN

Ante este panorama, los usuarios básicos poco podemos hacer. No tenemos la capacidad para realizar estudios poblacionales prospectivos, ni tenemos la capacidad para influir en la toma de decisiones. Por lo tanto, nos permitimos hacer una llamada de atención y algunas propuestas para su debate en los foros científicos:

  1. Se debe abandonar el concepto “una dosis terapéutica de plaquetas incrementa la cifra de plaquetas en 30.000/l”. Se debe reconocer que esto ya no es así. Lo lógico es que se establezcan unos niveles normales de incremento para los productos fotoinactivados, clasificados incluso por tecnología de inactivación1. Este no es un tema baladí, al aparecer reflejado en la mayoría de las guías de transfusión8–11. Por lo que no conseguir este incremento conlleva a la confusión de los equipos clínicos.
  2. Se debe actualizar el concepto de refractariedad plaquetaria introduciendo nuevos algoritmos diagnósticos o actualizando los ya existentes 12.
    1. Puede ser el momento de adoptar en la rutina el escrutinio de anticuerpos anti-HLA en los pacientes candidatos a recibir plaquetas.
    2. Igualmente, se debería valorar la realización de prueba cruzada (p. ej. Capture, citometría de flujo, etc.) ante incrementos reducidos si se dan las condiciones adecuadas.
    3. Se debe avanzar en estudios de hemostasia que superen el recuento plaquetario, que sólo refleja parcialmente el estado de la misma. Otras pruebas como la tromboelastografía pueden ayudarnos a valorar el estado de coagulación de estos pacientes, y potencialmente limitar el uso transfusional 13.
  3. Se debe mejorar y profundizar en los circuitos de Hemovigilancia para obtener información fiable y consistente en el tiempo.
  4.  Finalmente, se debiera realizar un estudio de “vida real” o postautorización que analice la repercusión de esta tecnología en la atención a los pacientes, con especial atención a subgrupos menos representados como son los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular o mecanismos extracorpóreos como las ECMO, cada día más frecuentes en nuestro medio.

En conclusión, si la fotoinactivación plaquetaria es una tecnología que tiene visos de mantenerse, debemos considerar adaptar nuestra práctica clínica ya que mantener los esquemas de trabajo basados en los productos de hace 20 años conlleva frustración y un gasto innecesarios.


Bibliografía

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  4. Garban F, Guyard A, Labussière H, et al. Comparison of the hemostatic efficacy of pathogen-reduced platelets vs untreated platelets in patients with thrombocytopenia and malignant hematologic diseases: a randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2018; 4(4): 468-475.
  5. Estcourt LJ, Malouf R, Hopewell S, et al. Pathogen-reduced platelets for the prevention of bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2017(7).
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  8. Guía Sobre La Transfusión de Componentes Sanguíneos y Derivados Plasmáticos 5a Edición Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular. SETS. Ed, 5; 2015.
  9. Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, et al. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2017; 176(3): 365-394.
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  12. Juskewitch JE, Norgan AP, de Goey SR, et al. How do I … manage the platelet transfusion-refractory patient? Transfusion. 2017; 57(12): 2828-2835.
  13. da Luz LT, Nascimento B, Shankarakutty AK, Rizoli S, Adhikari NKJ. Effect of thromboelastography (TEG®) and rotational thromboelastometry (ROTEM®) on diagnosis of coagulopathy, transfusion guidance and mortality in trauma: Descriptive systematic review. Crit Care. 2014; 18(5): 518.
     

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