Lluis Puig Rovira. Banc de Sang i Teixits

Hace unas semanas se celebró en Madrid una mesa de diálogo sobre la realidad española acerca de la obtención de plasma para la elaboración de Hemoderivados. Es bien conocido que España genera únicamente el plasma que permite un nivel de suficiencia en inmunoglobulina endovenosa (IgGev) de aproximadamente el 33.4% del consumo nacional.

Como es habitual en este tipo de reuniones, los bancos de sangre consideran que el principal problema radica en el uso exagerado de IgGev por parte de los médicos prescriptores. Por otra parte, los prescriptores reclaman que se asegure el suministro de este medicamento para sus enfermos aplicando las estrategias que se consideren necesarias para conseguir dicho fin.  Médicos prescriptores y enfermos, consideran que es aceptable que se retribuya a los donantes de plasma para alcanzar este objetivo, ya que en la actualidad una parte muy importante de la IgGev utilizada en nuestro país procede de la donación retribuida en otros países. Esta posición choca con la de los responsables de los bancos de sangre que opinan que, si se retribuye la donación de plasma, también se deberá retribuir la donación de sangre o de otros componentes sanguíneos i de forma general cualquier tipo de producto biológico que actualmente se dona de forma gratuita.

Se establece un enfrentamiento entre la necesidad, bajo criterios éticos, de mantener la donación no retribuida y la necesidad clínica i también ética de disponer de los medicamentos hemoderivados necesarios.  Se pone de manifiesto la contradicción entre la no aceptación de la donación retribuida i la necesaria aceptación de los hemoderivados obtenidos de la donación de plasma retribuida.

Parece claro que médicos prescriptores y responsables de los bancos de sangre tienen razón, pero ninguno tiene “la razón”. Por todo ello se plantean diversas cuestiones que querría comentar en este escrito.

1. Es evidente que en los países en los que se retribuye la donación de plasma, su disponibilidad cubre las necesidades de hemoderivados y además supera el consumo interno, permitiendo la exportación a otros países.
También es evidente que los países que no retribuyen la donación, a excepción posiblemente de Nueva Zelanda, no consiguen disponer de suficiente plasma para cubrir sus necesidades de IgGev.
A pesar de estas dos realidades, no es posible asegurar que el único sistema para garantizar la obtención de suficiente plasma sea la retribución de las donaciones, posiblemente sea el más rápido.
Los países europeos no han dedicado suficientes recursos para garantizar la donación de plasma que asegure la suficiencia en IgG.  Debe tenerse en cuenta que, posiblemente, mantener la donación no retribuida tiene un coste económico mayor que la donación retribuida. Quizá por este motivo, la donación de plasma no se ha abordado rigurosamente hasta la actualidad, cuando ya se ha producido una crisis de desabastecimiento.

2. Si tenemos en cuenta que la donación de plasma supone: una dedicación entre 45 y 75 minutos, el establecimiento de una circulación extracorpórea de sangre y su retorno junto con citrato sódico, donaciones frecuentes y la posible aparición de efectos secundarios, es justo considerar a los donantes que participan en programas de donación de plasma con una frecuencia elevada como unos donantes “especiales”.  
Los bancos de sangre deben establecer sistemas de reconocimiento acorde con este carácter “especial” de los donantes de plasma y pueden abordar con limitaciones la compensación.  Es razonable que se compensen los gastos derivados de los desplazamientos al lugar de donación.  Pero intentar compensar el tiempo dedicado a la donación, la ansiedad y otros inconvenientes no monetarios, es un aspecto mucho más delicado y sujeto a diferentes criterios de valoración que desembocaran en la simple retribución.
En ambos casos (reconocimiento y compensación), no pueden comprar la voluntad de los donantes, pero han de mostrar claramente el agradecimiento de la sociedad por un esfuerzo de una enorme trascendencia médica y social.  
Como se ilustra en la figura retribución, compensación i reconocimiento pueden tener puntos de intersección, pero los bancos de sangre deberán buscar fórmulas para mantener este equilibrio entre reconocimiento sin alcanzar la retribución ⁽¹⁾.

3. El empleo de IgGev a altas dosis como mecanismo de inmunomodulación en numerosas enfermedades autoinmunes tiene potenciales alternativos como el uso de rituximab⁽²⁾ y otras bien demostradas como la práctica de recambios plasmáticos o plasmaféresis terapéuticas ⁽³⁾.
En estas enfermedades la administración de IgG endovenosa es, desde el punto de vista del médico prescriptor i del enfermo, un tratamiento más sencillo que la práctica de recambios plasmáticos.  Sin embargo, desde el punto de vista de los donantes que deben proveer los productos necesarios para cualquier de los dos tratamientos (plasma, albumina o IgG), la administración de IgG es más compleja y costosa que la práctica de los recambios plasmáticos.
Esto plantea una disyuntiva ética entre las necesidades del enfermo y el esfuerzo de los donantes. Se debe disponer de suficiente plasma para tratar a los enfermos, pero a la vez se debe minimizar la carga sobre la población a la que pedimos que done.

4. Si se sigue ampliando el uso de IgG en indicaciones que tienen alternativas más sencillas o incluso en indicaciones de eficacia claramente dudosa, sus necesidades alcanzarán niveles extraordinarios que no podrán cubrirse con sistemas o estrategias “naturales”.  Entendiendo como “naturales” la donación voluntaria no retribuida.  
Es así, que una demanda de IgG enorme o extraordinaria que no puede cubrirse con estrategias “naturales” se cubriría con estrategias “extraordinarias”. Considerando estrategia “extraordinaria” la retribución económica de la donación.
En este caso, debe tenerse en cuenta que los conceptos “natural” o “extraordinario” no son absolutos, sino que responden al modelo de sociedad que los ciudadanos quieren darse a sí mismos
Parece que mediante el pago o retribución queda justificada la presión sobre los donantes, que por otra parte firmaran un consentimiento.  Incluso queda justificado que se promueva la donación de 600 – 700 ml de plasma dos veces por semana, práctica que puede considerarse como exagerada, con una posible afectación de la salud del donante.

5. Las inmunodeficiencias primarias o secundarias que cursan con un déficit de IgG, solo pueden tratarse efectivamente con la administración de IgG. Esta es una indicación innegociable y en nuestro país depende en buena mediad de la importación. Según los datos facilitados por el Ministerio de Sanidad, a partir del plasma obtenido en los bancos de sangre españoles se elaboran 1.654.842 gr de IgG y se consumen 4.774.024 gr (datos año 2020). Si suponemos que aproximadamente la mitad se dedican al tratamiento de inmunodeficiencias, serían necesarios 169.574 litros más de plasma, que corresponde aproximadamente a 282.626 plasmaféresis suplementarias para cubrir las necesidades de las inmunodeficiencias. En consecuencia, este es el innegociable deber a corto plazo de los bancos de sangre españoles.
Pero los bancos de sangre no pueden quedarse en este escenario, deben promover la donación de plasma para cubrir las necesidades marcadas por los tratamientos de inmunomodulación.

Sera necesario establecer cuál es el porcentaje de suficiencia que debe alcanzarse, que no será del 100%. Intentar esta cobertura, quizá sería una quimera. Además, no sería razonable trasladar a la población de donantes voluntarios la presión para cubrir las indicaciones injustificadas. Finalmente, no es conveniente que un país se abastezca únicamente de hemoderivados propios, es recomendable disponer de más de un proveedor para evitar el déficit ante la aparición de alarmas epidemiológicas que impidan el uso de los hemoderivados obtenidos del plasma de la población afectada por dicha alarma.

1. Platz, T. T., Siersbæk, N., & Østerdal, L. P. (2019). Ethically acceptable compensation for living donations of organs, tissues, and cells: An unexploited potential? Applied Health Economics and Health Policy, 17(1), 1-14. https://doi.org/10.1007/s40258-018-0421-7
2. MacIsaac J., Siddiqui R., Jamula E., et al. Systematic review of rituximab for autoimmune diseases: a potential alternative to intravenous immune globulin. Transfusion 2018; 58:2729-2735.
3. Brand A., De Angelis V., Vuk T., et al. Review of indications for immunoglobulin (IG) use: Narrowing the gap between supply and demand. Transfusion Clinique et Biologique 2021;28:96-122