Requisitos de temperatura y tiempo durante el almacenamiento y la distribución de componentes sanguíneos en el ámbito hospitalario: Análisis de una encuesta nacional a los servicios de transfusión.

Castrillo Fernández, A; Rivera Pozo, J.

Grupo de trabajo de procesamiento y producción de componentes sanguíneos de la SETS

Los factores físicos de tiempo y temperatura, que se consideran durante la preparación, almacenamiento  de los componentes sanguíneos (CS), y su distribución entre centros de transfusión (CT) y servicios de transfusión (ST), así como en el ámbito intrahospitalario, pueden tener efectos en la calidad y seguridad de los mismos. Las recomendaciones establecidas sobre estos aspectos,  en las actuales Guías y estándares más reconocidos,^1,2,3 en algunos casos pueden ser demasiado estrictas. Esto ha suscitado debate y algunos grupos^4,5,6 han llevado a cabo estudios para objetivar desde una perspectiva científica si, en el contexto actual de la actividad transfusional, podría ser posible flexibilizar algunas de estas recomendaciones. Se considera de especial relevancia la forma de  proceder con los CS, una vez que han sido distribuidos fuera del ST y, por tanto, se encuentran en situación de “temperatura de almacenamiento no controlada”. Algunas Guías recomiendan que el tiempo máximo de conservación admitido en esta situación para los concentrados de hematíes (CH)  sea de 30 minutos,  recomendación que se conoce comúnmente como “regla de los 30 minutos”.

Con el objetivo de obtener información sobre estos aspectos, en mayo de 2017 se envió por correo electrónico un cuestionario a ST de todo el ámbito nacional. Esta comunicación se realizó a través de los facultativos de los CT responsables de la distribución de CS, quienes seleccionaron los ST de sus áreas de influencia con mayor actividad transfusional.

El cuestionario incluye 12 preguntas, cuya respuesta consiste en un número o en la elección entre diversas opciones propuestas. En 7 preguntas figura  la opción “otras circunstancias”, para el caso de que el resto de respuestas no reflejen las condiciones particulares del ST.

Respondieron la encuesta 83 ST, de los cuales 51 (61%) corresponden a centros hospitalarios de nivel III y 32 (39%) a hospitales comarcales. Teniendo en cuenta  la actividad transfusional de los ST participantes y el porcentaje de CS transfundidos por cada ST respecto al total de CS utilizados en su Comunidad autónoma, se estima que los ST participantes manejan aproximadamente el 60% del total de CS que se transfunden en España.

A continuación se enumeran las preguntas del cuestionario y se valoran las respuestas obtenidas. En algunos casos las dudas surgidas durante la valoración de las respuestas se resolvieron solicitando a los ST la revisión/confirmación de sus contestaciones.

En la encuesta original las preguntas 1, 6 y 9 se refieren a las acciones que llevan a cabo los ST con los CH, concentrados de plaquetas (CP) y unidades de plasma, cuando existen desviaciones en la temperatura recomendada para esos CS en el momento de su recepción en el ST. Un primer análisis mostró que en muchos casos las respuestas a estas preguntas eran hipotéticas o de “intención de hacer”, y a veces contradictorias, probablemente porque las cuestiones no habían sido planteadas correctamente. Por ello, se decidió reformular estas preguntas (1, 6 y 9), tal como se muestra abajo. Estas 3 nuevas preguntas fueron respondidas por 58 (70%) de los 83 ST que habían respondido en la encuesta original. El análisis final se realizó en abril de 2018.

1ª Se comprueba y registra  la temperatura de los CH enviados desde el Centro de transfusión en el momento de su recepción en el servicio de transfusión

• En 19 ST (34.6%) siempre de comprueba y registra
• En 26 ST (47.3%) no se realiza
• En 10 ST (18%) se hace ocasionalmente y con frecuencias muy dispares
• Como 3 ST están ubicados en el mismo lugar que los CT, no se considera que hubo traslados de CS
• Muchos de los hospitales que expresan no  registrar la temperatura señalan que es debido a que el CT envía sonda de registro continuo, que se lee posteriormente, y si hay alguna desviación lo comunican a los hospitales.

Globalmente se constata que solo un 35% de los ST documenta con regularidad la temperatura  de todos los CH que recibe del CT.

2ª Se monitoriza la temperatura en la distribución intra-hospitalaria de CH

• En 73 ST (88 %) no se monitoriza.
• En 1 ST (1.2 %) se monitoriza en todas las distribuciones
• En 2 ST (2.4 %) se monitoriza en el 15-20% de las distribuciones
• En 7 ST se procede de forma “especial”, en 3 de ellos se hace una validación anual de las condiciones de la distribución intra-hospitalaria, y en el resto se hacen otras actuaciones (monitorizar la temperatura de los CH enviados a quirófano, u otras no especificadas)

3ª Actuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de CH (se entiende por distribución el periodo total de los CH fuera de su depósito en el banco [4±2ºC])

• En 14 ST (17 %), se desechan los CH si la temperatura en la distribución ha superado los 10º C
• En 33 ST (40 %), se desechan los CH si la duración de la distribución es mayor de 30 minutos y no se controla la temperatura
• En 22 ST (26.5 %), se desechan los CH si la duración de la distribución es mayor de 60 minutos ó 120 minutos (en 5 ST) y no se controla la temperatura. Uno de estos ST comenta que cuando se trata de CH grupo Rh negativo realizan un cultivo microbiológico  y una cuantificación del grado de hemólisis, y en función de los resultados recuperan el CH
• En 8 ST, se tiene en cuenta el número de veces que se han distribuido los CH, y si son más de 3 veces con una duración de 30-60 minutos sin control de temperatura, se desechan estos CH
• En 3 ST (3.6 %) señalan otras circunstancias, tales como aceptar los CH si han estado entre 4±2ºC durante menos de 24 horas (4-24h) fuera del ST
• 3 ST no contestan (3.6%)

Aunque la respuesta a la pregunta 2 es que el 88% de los ST no monitorizan la temperatura en la distribución intrahospitalaria, las actuaciones reflejadas en esta cuestión 3 se refieren a los CH distribuidos intrahospitalariamente por el ST que finalmente no se transfunden y son devueltos al ST, y a los casos en que los servicios hospitalarios preguntan al ST qué hacer con estas unidades. Lo mismo es aplicable a las preguntas 8 y 12.

Las respuestas reflejan que para el reingreso en el stock del ST  de aquellos CH devueltos desde las salas de hospitalización o quirófanos, un 17%  de los ST usan  la regla de la temperatura y un 66% la regla de tiempo fuera del banco (periodo de tiempo sin control de la temperatura).

4ª Si por diversas circunstancias (problemas técnicos, fenotipo especial, etc.) se  transfunden CH que han estado >30 minutos ó >60 minutos sin control de temperatura, ¿se ha objetivado algún efecto no deseado en el receptor?

• En 63 ST (76 %) no se ha objetivado ningún efecto
• En 19 ST (22.9%) esta situación no se ha producido
• 1 ST no contesta

5ª Si por diversas circunstancias (problemas técnicos, fenotipo especial, etc.) se  transfunden CH que han estado >30 minutos ó >60 minutos sin control de temperatura,  ¿se ha cultivado el CH y  ha habido algún hallazgo que sea de interés?

• de los 63 ST que contestaron a la cuestión anterior: 52 ST (82.5%) no realizaron cultivo
• En 9 ST (14.3 %) sí realizaron cultivo, y el resultado fue negativo
• 2 ST no contestaron

Estos datos sugieren que se puede flexibilizar la regla de los 30 min,  sin aumentar significativamente el riesgo infeccioso o de reacciones adversas para los pacientes transfundidos.

6ª Se comprueba y registra la temperatura de los pooles/aféresis de plaquetas enviados desde el Centro de transfusión en el momento de su recepción en el servicio de transfusión

• En 16 ST (29%), siempre se comprueba y registra esta temperatura
• En 31 ST (56%), no se realiza este registro
• En 7 ST (12.7%), se hace ocasionalmente

7ª Se monitoriza la temperatura en la distribución intrahospitalaria de concentrados  de Plaquetas

• 80 ST (96.4 %) no lo hacen
• 2 ST(2.4 %), hacen una validación de las condiciones de distribución
• 1 ST no contesta

8ª Actuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de unidades de plaquetas (se entiende por distribución el periodo de tiempo durante el cual los CP están fuera de su depósito regular [22± 2º C y agitación] en  el ST])

Responden a esta pregunta 80 (96%) ST.

• En 9 ST (11 %), los CP distribuidos desde el ST que no se han transfundido siempre se reintegran al stock
• En 61 ST (76 %), los CP distribuidos desde el ST que no se han transfundido, se reintegran al stock si el tiempo fuera del ST ha sido menor de 60 minutos, salvo que haya evidencia o sospecha de exposición por tiempo desconocido a una fuente de calor
• En 4 ST (5%), se acepta el reintegro al stock de aquellos CP que han estado fuera del ST menos de 4 horas
• En los 6 ST restantes esta pregunta no es aplicable por distintas circunstancias (transfunden muy pocos CP; todos lo CPs distribuidos por el ST se transfunden; el propio ST es responsable de la transfusión de CS)

En base la respuestas obtenidas en esta pregunta y considerando las condiciones ambientales de los hospitales actuales, cabe preguntarse si no es un criterio demasiado estricto, desechar los CP cuando el tiempo fuera del ST es mayor de 60 min. Desconocemos el impacto de esta actuación en términos cuantitativos.

9ª Se comprueba y registra la temperatura de los Plasmas Frescos Congelados enviados desde el Centro de transfusión en el momento de su recepción en el servicio de transfusión

• En 15 ST (27%), se realiza siempre
• En 38 ST (69%), no se hace
• En 2 ST (3.6%), se hace de forma ocasional

10ª Actuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de unidades de PFC

• En 81 ST (97.6 %), el plasma fresco congelado (PFC) se descongela en el banco inmediatamente (menos de 2 horas) antes de la distribución intrahospitalaria
• En 1 ST (1.2 %), se descongela en el banco de 2-8 horas antes de la distribución intrahospitalaria
• 1 ST no contesta

11ª Se monitoriza la temperatura en la distribución intrahospitalaria de los PFC o recién descongelados

• En 79 ST (95.2 %), no se monitoriza
• En 1 ST, se hace una validación de las condiciones de distribución
• 3 ST, no contestan

12ª Actuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de PFC/descongelados

• En 35 ST (42%), los plasmas descongelados distribuidos desde el ST que no se han transfundido siempre se desechan
• En 48 ST (58 %), se señalan otras circunstancias, que se agrupan así:

     --Aceptación de los plasmas descongelados si el tiempo desde la salida del ST es:

menos de 60 min----------------------------------- en 24 ST (29 %)

menos de 120 min -------------------------------- en 3 ST

menos de 4 horas y temperatura 4-8ºC-----   en 3 ST

No señalan el tiempo ----------------------------- en  17 ST (20.5 %)

   --Una vez aceptados los plasmas descongelados en el ST, se pueden utilizar para transfusión si conservan el circuito cerrado, aspecto físico normal, y se conservan entre 2-6ºC por un periodo:

máximo de 6 horas---- en 2 ST

máximo de 12 horas--- en 3 ST

máximo de hasta 24 horas--- en 34 ST (41 %), de éstos 8 ST (9.6%) puntualizan que conservan el plasma descongelado durante 5 días en estas condiciones, cuando el uso es para recambio plasmático y 24 horas para reposición de factores.

máximo de hasta 48 horas---- en 2 ST

  Resumen de la encuesta a ST españoles

• 3 ST están ubicados en el mismo lugar que el centro suministrador de los CS, por lo que las cuestiones relacionadas con desviaciones durante el transporte del CT al ST no son de aplicación
• En 10 hospitales (12%) la responsabilidad de la transfusión de CS es del ST, por lo que su personal se ocupa de la distribución  intrahospitalaria controlada de los CS y la devolución inmediata  al ST de las unidades no transfundidas
• La llamada “regla de los 30 minutos” como máximo tiempo de permanencia de los CS fuera del ST sin control de temperatura, es aplicada por el 66% de los ST en el caso de los CH. Por el contrario, en el caso de los CP una mayoría de ST alarga a  60 minutos el tiempo de permanencia fuera del ST sin control de temperatura, como criterio para desechar estos componentes o reintegrarlos al stock.  La lógica de estas actuaciones es discutible en base a la evidencia científica actual y quizá debería ser objeto de revisión y consenso entre especialistas del campo
• Se puede decir que hay unanimidad entre los ST en cuanto a:

- No realizar una monitorización de la temperatura en la distribución  intrahospitalaria de CS (CH, CP o plasma). El 87% de los ST no la hace

- El 97.6% de los ST descongelan las unidades de PFC en las 2 horas previas a la distribución intrahospitalaria. En los ST predomina la práctica de conservar el plasma descongelado a 4±2ºC hasta un máximo de 24 horas

• En el resto de las cuestiones no hay unanimidad entre los ST. Las actuaciones son diversas
• Merecen especial atención las cuestiones 4 y 5, en relación con la transfusión de CH que han permanecido más de 30 min o más de 60 min sin control de temperatura (situaciones poco frecuentes). El 76% de los ST que han experimentado esta situación, manifiestan que en ningún caso ha habido evidencia de efectos adversos en el paciente receptor. En la mayoría de estos casos no se realizó un cultivo microbiológico de los CH afectados; el 14% de los ST manifiesta  haberlo hecho, sin detección de crecimiento bacteriano.

Algunas consideraciones adicionales

Del mismo modo que se consideran unos márgenes de temperatura en el procesamiento, almacenamiento y distribución de CS en el CT, la manipulación y movimientos de los CS a nivel intrahopsitalario, especialmente en el caso de los CH, debe ser objeto de un control estricto. Las guías de Europa¹ y Estados Unidos² señalan que la distribución de los CH desde el ST al resto del hospital debe hacerse bajo condiciones definidas y en contenedores validados para garantizar que la temperatura se mantenga por debajo de 10ºC. Sin embargo, en otras guías como las de Australia y  las del  Reino Unido, se recomienda observar estrictamente la regla de los 30 minutos, es decir no reingresar al stock del ST los CH que hayan estado fuera del banco más de 30 min sin control de temperatura.

La regla de los 30 min se fundamenta en el trabajo de Pick y Fabijanic⁷ publicado en 1971, en el que se demostró que la sangre total refrigerada alcanza 10ºC en la superficie a los 15-30 min de exposición a la temperatura ambiente. Las  condiciones de ese estudio pionero no son reflejo fiel de las actuales, ya que fue realizado en sangre total, con un producto no filtrado, sin adición de soluciones aditivas y con volúmenes distintos a los de los CH actuales. Además, dicho estudio no aportó datos en relación con la calidad funcional de los hematíes ni con el potencial efecto negativo sobre el riesgo de crecimiento bacteriano.

Realmente, la validez actual de la regla de los 30 min es discutible si consideramos el cambio notable en las metodologías de preparación y conservación de los CS, las características de los sistemas de transporte y las condiciones ambientales en CT y hospitales.⁸

La revisión de la literatura muestra escasa  evidencia de que 10ºC sea un umbral crítico para preservar la calidad de los CH o reducir la proliferación de bacterias.⁹

En la actualidad, algunos expertos proponen aumentar a 60 minutos la regla actual de los 30 minutos.^10-12 De hecho, en Canadá se implementó en 2016 la regla de hasta 60 minutos, como tiempo para reintegrar al stock del ST aquellos CH que no se trasfunden y son devueltos al banco. Adicionalmente, estos CH deben cumplir otros requisitos  básicos como la total integridad de la bolsa, superar la inspección visual documentada, y que al menos haya  un segmento del tubular unido a la bolsa.^{13, 14}

En relación con la exposición de los CH  a temperaturas superiores a 10ºC durante más de 30 minutos, cabe preguntarse cuál es el nivel de evidencia científica del efecto deletéreo de esta circunstancia sobre: a) la calidad funcional de los CH y b) el potencial crecimiento bacteriano en estas unidades.

Varios estudios in vitro han explorado la calidad de los CH en diversas condiciones de temperatura y tiempos de exposición durante el almacenamiento, analizando parámetros metabólicos (glucosa, lactato, sodio, potasio) pO2, pCO2, pH, niveles de ATP y de 2,3-DPG, hemólisis,  y en algunos casos la morfología y fragilidad de los hematíes. Los resultados de estos estudios  indican que no hay diferencias significativas en los parámetros in vitro entre los CH que permanecen invariablemente refrigerados (1-6ºC) y los expuestos varias veces a 20-24ºC por periodos de 30 o 60 minutos.^8,12,15 Las exposiciones cortas de hasta 3 horas a 22ºC, repetidas 3 veces, no afectan significativamente a la calidad in vitro de los CH⁵. Otros autores han analizado la influencia de exposiciones durante 6, 12, 18 y 24 horas a temperatura ambiente en la calidad de los CH a lo largo de su almacenamiento (6 semanas), y concluyen que el aumento de la hemolisis se observó cuando la exposición al calor fue en las tres últimas semanas y con tiempos prolongados, lo que sugiere que los hematíes son más vulnerables al calor al final del almacenamiento.¹⁶

Wagner y col. expusieron los CH a temperatura constante de 22ºC, objetivándose a partir del día 14 un aumento continuado en la concentración de lactato y el nivel de hemólisis, hasta el día 42, así como un deterioro progresivo en la morfología de los hematíes. Por el contrario, exposiciones intermitentes a temperatura de 13º o 22ºC,  con subsiguiente enfriamiento, no afectan significativamente a estos parámetros de calidad.¹⁷

 Muy pocos estudios in vivo han examinado el efecto del aumento de la temperatura de conservación de los CH por diferentes periodos de tiempo, sobre la viabilidad y recuperación transfusional de hematíes. Parece que, los hematíes expuestos durante 24 horas o más a 25ºC muestran un metabolismo acelerado, mayor envejecimiento y una recuperación reducida.¹⁸

Los estudios relacionados con el potencial efecto negativo de la temperatura de conservación de los CH sobre el riesgo de proliferación bacteriana, son  difíciles de afrontar, no solo por el número de muestras de CH destinadas al estudio,  sino también por el tipo y número de bacterias a cultivar. Mencionamos aquí solo algunos trabajos de los últimos años, que reflejan las características de los CH actuales, en cuanto a variables como tipo de bolsas, anticoagulante, soluciones aditivas, filtración, volúmenes y procesamiento en general.

La contaminación de los hematíes con bacterias ocurre raramente y normalmente se trata de especies Gram negativo que son capaces de sobrevivir en frio.  El NHSBT (National Health Service Blood and Transplant) registró entre 1995 y 2014 seis incidentes de mortalidad por transmisión de bacterias, siendo la incidencia 1 por 6 millones de CH transfundidos. Ninguna de las transmisiones bacterianas en ese periodo estuvo asociada a desviaciones en la temperatura de almacenamiento de las unidades implicadas.¹⁹ La FDA (Food and Drug Administration) registró entre 2005 y 2009 tres muertes causadas por CH contaminados con Yersinia enterocolitica, Escherichia  Coli y Serratia marcescens. ²⁰

Ramirez-Arcos y col. investigaron el crecimiento de bacterias en unidades de CH inoculadas con Yersinia enterocolitica, Escherichia Coli, Serratia marcescens  o Staphylococcus epidermidis,  y expuestas a temperatura ambiente durante distintos periodos de tiempo. Observaron que exposiciones repetidas de 30 o 60 minutos, durante un máximo de 3 horas a lo largo del almacenamiento total de los CH, no afectan significativamente al crecimiento bacteriano.⁶ En otro trabajo del mismo grupo, se estudia la calidad de CH inoculados con Serratia marcescens y liquefaciens,  que son bacterias capaces de crecer a 4ºC, por lo que representan un escenario con mayor riesgo infeccioso. En este estudio los CH son expuestos a temperatura ambiente durante 5 horas una sola vez, ó 5 veces durante 30 minutos hasta el día 16 de almacenamiento. Observaron crecimiento de S. liquefaciens en los CH después de 2 horas de exposición continua a temperatura ambiente. Además, exposiciones múltiples facilitan el crecimiento de bacterias, pero  sin alcanzar niveles clínicamente importantes y sin deterioro significativo en  la calidad  in vitro de los hematíes.¹⁵

En general las bacterias Gram positivas de piel, el contaminante más común, no sobreviven en sangre refrigerada a no ser que estén presentes en concentraciones muy altas.

Varios estudios demuestran que no hay mayor crecimiento de bacterias Gram positivas o Gram negativas en CH inoculados y expuestos a temperatura ambiente por varios periodos de 30 y 60 minutos, respecto a CH inoculados con los mismos gérmenes y conservados a 2-6º C.^12,21

Es importante señalar que, en el riesgo de crecimiento bacteriano, parece que es más significativo el aumento de  temperatura que el tiempo de exposición.¹³

Se debe tener en cuenta que la severidad de las reacciones por transfusión de unidades contaminadas no solo depende de la concentración de bacterias, sino de la virulencia de la cepa y del estado clínico del receptor.

Los resultados de estos estudios sobre la calidad in vitro y el crecimiento de bacterias en CH expuestos a temperaturas de almacenamiento no idóneas (>10ºC), durante periodos variables de tiempo, han promovido que algunos expertos se posicionen en la línea del cambio de los criterios de temperatura/tiempo en el almacenamiento de los CH^11,22, así como que algunos países hayan modificado su normativa al respecto,^13,14  y otros hayan adoptado medidas más flexibles.¹⁹   

El propósito de esta encuesta ha sido intentar conocer la situación en nuestro país en cuanto a la aplicación de los criterios de temperatura/tiempo en la conservación de CS en los hospitales (ST y otros Servicios). La revisión de la bibliografía sobre el tema muestra más sombras que luces en cuanto a la justificación e idoneidad de las recomendaciones  de las guías actuales. Los escasos estudios en el campo apuntan que quizás estas recomendaciones son, en ciertos casos, demasiado garantistas. Ello puede dar lugar a una pérdida injustificada de CS, que en algunos países se estima en el 8-22,3% del total de  los CH desechados.²³

La historia de la Medicina Transfusional está ligada a la continua evolución de los CS, buscando siempre la mejora de la calidad y seguridad de los mismos y, en último término, el beneficio del paciente transfundido. En el ámbito de la conservación de los CS, es posible y conveniente introducir mejoras de actuación en la práctica diaria, con pautas más claras y uniformes basadas en la evidencia científica y en el consenso de expertos y autoridades sanitarias.

Agradecimiento

A los facultativos responsables de la distribución de CS de los CT y de los ST, que amablemente han participado en esta encuesta del grupo de trabajo de producción y procesamiento de componentes sanguíneos de la SETS.

Referencias

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