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LA IMPORTANCIA DEL PROCESO DE RECOGIDA DE COMPONENTES SANGUÍNEOS EN EL SERVICIO DE TRANSFUSIÓN: UNA LLAMADA DE ATENCIÓN EN HEMOVIGILANCIA

Autores
Mercedes López Soques (1,2) y David Gómez Vives (1)
1. Comisión de Hemovigilancia de Cataluña, Departamento de Salud
2. Grupo de Trabajo de Hemovigilancia de la SETS
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Exponemos 3 casos de error que han sido notificados recientemente a la Comisión de Hemovigilancia de Cataluña desde distintos hospitales.  Su descripción y análisis pueden resultar útiles para mejorar la seguridad transfusional, ya que corresponden a un tipo de error frecuente, pero poco comunicado, como es el error en el proceso de recogida de componentes. De hecho, en 2018, el sistema británico de Hemovigilancia SHOT mostró que en el capítulo de casi incidentes de administración, el error inicial más frecuente en la cadena de errores fue el error de recogida (Collection), en un 35% de casos. El error en la recogida constituyó también el error primario en un 31,3% de los incidentes de administración en el área clínica (1).  Prevenir el error en su origen constituye la mejor política preventiva, y por ello, analizar las causas, por ejemplo mediante el “Análisis de Causa Raíz” (ACR), puede aportar claras oportunidades de mejora en esta fase de la cadena transfusional.

CASO 1

El día 31 de diciembre, el Servicio de Urgencias se encuentra desbordado. Una vez atendido el paciente del Box 5, el médico decide su ingreso en planta, por lo que pasa a ocupar su lugar una paciente de 85 años con evidentes signos de anemia. El médico de guardia la visita y le pauta la transfusión de un concentrado de hematíes (CH).
El enfermero realiza la extracción a la paciente, le coloca el brazalete de seguridad y envía la solicitud con las muestras. Al cabo de 1 hora, el Servicio de Transfusión avisa que tiene la sangre preparada para su recogida.
La auxiliar de clínica del Servicio de Urgencias, acude a la ventanilla del Servicio de Transfusión con la copia de la solicitud de hematíes, requisito fundamental para poder recoger componentes sanguíneos. Dicha solicitud lleva impreso un código de barras único. Se identifica en el registro disponible en la ventanilla y anota el Servicio, día y hora de la recogida.
El técnico del Servicio de Transfusión lee el código de barras de la copia de la solicitud, accediendo así a la petición electrónica. Extrae el CH de la nevera, le da salida informática y lo etiqueta.
En una caja de transporte coloca el componente sanguíneo, la lista de verificación (Checklist) etiquetada con nombre de la paciente para la identificación en cabecera y una tarjeta para realizar la comprobación del grupo ABO de la paciente. Devuelve la copia a la auxiliar y le lee en voz alta el nombre y apellidos que constan en la etiqueta de la bolsa. La auxiliar asiente, anota el nombre del paciente en el registro y se lleva la caja.
Al cabo de 30 minutos el enfermero acude a devolver la unidad de hematíes perforada con el equipo de transfusión diciendo que no es de su paciente y que no ha iniciado la transfusión. Como se presenta con una nueva copia, se le entrega el CH del paciente correspondiente.
En la investigación de los motivos de la devolución de sangre, el personal del Servicio de Transfusión intentó localizar al enfermero que había realizado la extracción a través de su firma y resultó tratarse de personal suplente que no volvía a trabajar hasta una semana más tarde. Se pudo acceder a su teléfono particular y se le solicitó que acudiera al Servicio de Transfusión.
Al visitar el Servicio de Transfusión aseguró, y pudo confirmarse, que había realizado el “Curso online de Transfusión para nuevas incorporaciones”, como curso obligatorio de ingreso en la institución.
Explicó que envió a la auxiliar de clínica a recoger la sangre con la copia de la petición del paciente atendido justo antes en el Box 5, sin comprobar el nombre. Tomó las constantes y al abrir la caja, utilizó la tarjeta de comprobación ABO incluida para realizar el grupo de la paciente y conectó el concentrado al equipo de transfusión sin rellenar antes la checklist que acompaña cada entrega de un componente sanguíneo. Al intentar registrar el concentrado en la historia electrónica del hospital obtuvo el aviso del sistema informático, que no aceptó el número de la unidad: “bolsa no pertenece a este paciente”, por lo que hizo las comprobaciones y acudió al Servicio de Transfusión.
En el examen de este casi incidente se observa un error inicial en el que el enfermero entregó a la auxiliar la copia de la petición de un paciente atendido inmediatamente antes en el Box 5. Al registrar el componente, el sistema informático le avisó del error.
Del ACR surgen las siguientes preguntas:
1. ¿Por qué el enfermero no inició el procedimiento de administración del componente sanguíneo verificando con la checklist la identidad del paciente, tal como indica el programa de formación online? Por el contrario, inició el procedimiento con una serie de manipulaciones (insertar equipo, etc.) que debería de haber llevado a cabo posteriormente. La respuesta podría ser que el enfermero era recién graduado y aún no había ejecutado ninguna práctica transfusional.
2. ¿Por qué el enfermero envió a recoger el CH con el documento de otro paciente? Según el propio enfermero, él no fue consciente del peligro al no percatarse que para organizar la recogida también es imprescindible la identificación del paciente y su copia de la solicitud de transfusión.
3. ¿Por qué la auxiliar no se dio cuenta de que habiendo una mujer en el BOX 5, tuvo que anotar en el registro de recogida el nombre de un paciente de sexo masculino? Cuando fue interrogada, la auxiliar comentó que la recogida efectiva del CH la realizó otra compañera con la se cruzó de camino al Servicio de Transfusión, quien se ofreció a ayudarle. Por tanto, la persona que en realidad realizó la identificación ante el Servicio de Transfusión no conocía a la paciente.
Las acciones de mejora que se llevaron a cabo fueron:
1) Modificar el programa teórico online de formación de nuevas incorporaciones, haciéndolo más breve y directo,
2) Formar en persona a todas las nuevas incorporaciones en sesiones flash, en grupos pequeños, incluyendo cómo organizar un proceso seguro de recogida. Esta tarea fue asignada al personal responsable de Hemovigilancia,
3) Añadir una pregunta a la checklist que se entrega con cada componente: “¿Es tu primera transfusión? Llama al 1111 y te acompañaremos”, tarea también asignada al personal de Hemovigilancia, y
4) Designar un responsable para retirar completamente toda la documentación de los pacientes trasladados a otras unidades o habitaciones. Esta tarea dependería de la supervisión de enfermería de cada servicio, quien indicaría dónde colocar toda la documentación restante.

 

CASO 2


A las 15:30, se solicitan vía telefónica desde Quirófano 2 unidades de CH para una paciente de grupo A, Rh(D) positivo, que son entregadas por el Servicio de Transfusión al celador de Quirófano tras mostrar una etiqueta identificativa de la paciente.
A les 16:00, enfermería de Quirófano comunica que se han entregado unas unidades pertenecientes a otra paciente. Sin embargo, el Servicio de Transfusión confirma que los componentes entregados son conformes con la identificación de la paciente de grupo A, Rh(D) positivo.
Al instante comunican que han transfundido uno de los CH destinados a la paciente de grupo A, Rh(D) positivo a una paciente de grupo O, Rh(D) positivo.
El facultativo del Servicio de Transfusión comenta al equipo médico de Quirófano que la transfusión realizada es ABO incompatible. Se solicita el retorno de la unidad administrada, la unidad restante y una nueva muestra de la paciente. Se remarca la importancia de la identificación en cabecera antes de iniciar la transfusión.
En la investigación del incidente se observa que, para solicitar los concentrados de hematíes desde Quirófano, utilizaron los datos del volante de trazabilidad de la paciente intervenida anteriormente; su hoja había quedado en Quirófano. El celador hizo la recogida presentando una etiqueta correspondiente a esta hoja, con nombre y apellidos de la primera paciente intervenida. Antes de iniciar la primera transfusión, en Quirófano se comprobó la concordancia entre el nombre y apellidos de la etiqueta de la sangre y los de la hoja de trazabilidad.
Sin embargo, antes de transfundir el 2º CH, se compararon nombre y apellidos y número de seguridad transfusional de la etiqueta del CH con los brazaletes de la paciente (brazalete de ingreso y brazalete de Servicio de Transfusión) que no coincidían, detectando así el error.
Las medidas inmediatas aplicadas consistieron en solicitar una muestra post transfusional para el estudio de una transfusión incompatible, redactar el informe del incidente, revisar el error con las supervisoras de enfermería de Quirófano y realizar un seguimiento del estado de la paciente. Además, se convocó una reunión de urgencia del personal implicado y el servicio de seguridad del paciente para poder consensuar medidas correctoras y prevenir posibles errores futuros.

CASO 3


A las 3:00 se recibe una llamada del personal de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para solicitar 2 unidades de CH con carácter urgente para un paciente de grupo AB, Rh(D) positivo.
Ante la situación crítica del paciente, el personal de UCI reclama rapidez al celador y en el Servicio de Transfusión se le entregan las dos unidades sin demora.
A los 15 minutos se recibe una llamada conforme, en realidad, las unidades de CH  que requerían eran para otro paciente de grupo 0, Rh(D) positivo  y que  los dos componentes  habían sido conectados, a la vez, en sendas vías del paciente. Se recuperaron las dos unidades y se calculó el volumen aproximado transfundido (unos 50 ml). Se solicitó una nueva muestra para realizar el estudio de incompatibilidad.
En la muestra post transfusional, al realizar la prueba hemática no se observó una imagen de doble población, el título de hemaglutininas había disminuido y la prueba de Coombs Directo resultó negativa.
En la investigación del incidente se constató que en el Box  de UCI donde fue ingresado el paciente O habían quedado olvidadas etiquetas identificativas del paciente AB, que fueron utilizadas para solicitar y recoger los componentes sanguíneos.
El personal de UCI se puso en contacto con el Servicio de Transfusión, que se comunicó con el médico de guardia del Servicio de Transfusión.
Las medidas inmediatas aplicadas consistieron en realizar el estudio de la incompatibilidad ABO, redactar el informe del incidente, realizar un seguimiento del estado del receptor y comentar el error con las supervisoras de enfermería de la UCI para consensuar las medidas correctoras más adecuadas.

Discusión


En todos estos relatos, ocurridos en instituciones hospitalarias diferentes, llaman la atención varias coincidencias que atañen particularmente al proceso transfusional de recogida de componentes. Los fallos detectados se pueden interpretar, aplicando la terminología de MERS-TM, Medical Event Reporting System, Transfusion Medicine(2) para clasificar los errores en Medicina Transfusional, de la siguiente manera. En primer lugar, estos casos comparten algunos errores humanos de verificación similares. El primero de ellos se produjo cuando el personal clínico entregó al personal sanitario encargado de la recogida del componente unos documentos de identificación (hojas o etiquetas) sin comprobar, previamente, si pertenecían al paciente tributario de la transfusión. El segundo error de verificación se produjo cuando, al llegar el componente al destino, el personal no utilizó el brazalete de identificación para asegurar la coincidencia con los datos del componente recibido.  Creemos que en estos casos subyace un error latente respecto a   la transferencia de conocimientos: en este tipo de errores, la institución no se ha asegurado de que el personal disponga de la formación adecuada para realizar correctamente la tarea que se le asigna.
La solución de un error latente puede contribuir a reducir los errores humanos: así, respecto a la transferencia de conocimientos, hoy en día se cuenta con oportunidades de mejora óptimas para la educación del personal suplente y la formación continuada del personal habitual, como por ejemplo la formación en pequeños grupos (3) (que fue aplicada como acción de mejora en el caso 1)  o la introducción de técnicas de simulación. Estas estrategias educativas  pueden representar un estímulo al enfrentar al personal a situaciones de riesgo propias de la actividad transfusional y poder razonar o discutir, sin riesgo para el paciente, las mejores soluciones, y cuáles son las actuaciones correctas y cuáles no (4).
Estos casos comparten también un error latente relativo a los procedimientos de las instituciones, por el cual es posible que en las habitaciones de UCI, urgencias y quirófano queden remanentes de la documentación y etiquetas de pacientes anteriores. Este fallo es muy interesante, ya que nos muestra que el error de recogida es evitable, y con un bajo coste, mediante una mejora del sistema de trabajo, que podría consistir en establecer un procedimiento específico de retirada de toda la documentación restante perteneciente al paciente al finalizar la atención sanitaria o el acto médico. Esta nueva política podría contribuir a la reducción de los errores debidos a la utilización de documentos de otro paciente, si bien es probable que, a raíz de la pandemia por COVID, en las instituciones sanitarias ya se hayan implementado protocolos exhaustivos de higiene que incluyen la eliminación de todo material perteneciente al paciente al finalizar el procedimiento.
Finalmente, quizá se debería valorar, en estos centros, la presencia de un posible error latente relacionado con la calidad de los procedimientos. Se ha descrito que es frecuente que los protocolos no estén actualizados o incluso que no existan, que sean demasiado extensos o que no sean factibles.  Por ello se debería revisar (o elaborar) un protocolo de recogida en el que no se describa la tarea a realizar desde la teoría, sino que especifique, de forma precisa y simple, los cometidos que deben de llevar a cabo el personal de enfermería y de soporte. Tanto la revisión de los protocolos como del contenido del programa de formación online (que se realizó en el caso 1) pueden contribuir a mejorar la adhesión al protocolo de recogida y el cumplimiento del personal.
Se ha cuestionado la utilidad de alguna de las medidas de seguridad previstas en uno de los centros: en el caso 1 se observó que la comprobación ABO en cabecera fue realizada hábilmente por el personal suplente pero no fue bien interpretada y no fue efectiva para detectar la discordancia de ambos grupos. La efectividad de esta medida de seguridad ha sido a menudo cuestionada, como muestran diversos estudios (5,6). Únicamente el registro en la herramienta informática permitió detectar el error a tiempo, al rechazar la unidad errónea por no corresponder a dicha paciente.
De hecho, la ausencia de herramienta informática o de otra barrera adicional, tecnológica o no, como sería la aplicación del doble observador (7), derivó en dos incidentes graves por la omisión o ejecución errónea del protocolo establecido de identificación activa del paciente, pulsera de ingreso y pulsera con número de seguridad transfusional del Servicio de Transfusión en la cabecera del receptor. Actualmente se ha demostrado que las herramientas informáticas permiten reducir los errores de identificación (8) y es importante considerar el papel de la tecnología entre las acciones de mejora.  
Finalmente, creemos que sería interesante hacer una revisión de nuestros datos de Hemovigilancia para determinar los episodios en que, tanto en situaciones de urgencia o emergencia vital, como en situaciones menos acuciantes, el proceso de recogida se realizó incorrectamente, originando incidentes y casi incidentes.  En todo caso, una auditoría a nivel comunitario podría mostrar si este proceso constituye un factor de riesgo a considerar, como en el Reino Unido (1) y si se debe reactivar el interés hacia este modesto pero importante eslabón de la cadena transfusional. Creemos que nuestro artículo puede contribuir a esta reactivación.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Eduard Muñiz-Díaz la revisión del manuscrito.

Bibliografía


1.    Annual SHOT Report 2018. https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/myimages/SHOT-Report2018_Web_Version-1.pdf
2.     Identification and classification of the causes of events in Transfusion Medicine. Kaplan HS, Battles JB, Van der Schaaf TW, Shea CE, Mercer SQ.  Transfusion. 1998 Nov-Dec; 38 (11-12):1071-81.
3.    https://www.mscbs.gob.es/gl/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/congresos/JornadaUsoOptimoComponentesSanguineos/docs/Manual_Uso_Optimos.pdf
4.    Mise en place d’une formation continue à la transfusion sanguine utilisant des techniques de simulation à l’hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne. S. Ponsa, S. Tranzeata, N. Chastaigneta et al.  Médecine et armées. 2017;45,5: 579-588.
5.    Reliability of bedside ABO testing before transfusion. Migeot V, Ingrand I, Salmi LR, Ingrand P. Transfusion. 2002 Oct;42(10):1348-55. doi: 10.1046/j.1537-2995.2002.00219.x. PMID: 12423520.
6.    López Soques, Mercedes. Implementación del sistema hospitalario de Hemovigilancia y análisis de su impacto sobre la seguridad transfusional.Tesis. Universidad Autónoma de Barcelona. Departamento de Medicina. 2008.
7.    Standards for Blood Banks and Transfusion Services, 32nd edition. https://marketplace.aabb.org/ebusiness/Marketplace/Standards-for-Blood-Banks-and-Transfusion-Services-32nd-edition

8.    Electronic identification systems reduce the number of wrong components transfused. Murphy MF, Jayne Addison J, Poles D, Dhiman P, Bolton-Maggs P. Transfusion, 2019 Dec;59(12):3601-3607. doi: 10.1111/trf.15537.

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