Funciones y requisitos  mínimos para la enfermería de Hemovigilancia. Una experiencia de 10 años.
(How do Haemovigilance nurses spend their time?)

Enviado por : Dra. Mercedes López Soques

Introducción

En España, las estadísticas de Hemovigilancia muestran que los errores siguen siendo los principales efectos adversos relacionados con las transfusiones, principalmente los errores en la última etapa de la cadena transfusional, en  la cabecera del paciente (1). En Gran Bretaña, país destacado entre los pioneros de Hemovigilancia, la transfusión de sangre incorrecta es también la categoría  de mayor importancia, tanto en el informe de 2016 como en el periodo 1996-2016  (2).
Entre las  soluciones propuestas para abordar los errores  en la administración de transfusiones  se  incluye  casi siempre un rol para la enfermería de seguridad transfusional,  bajo el nombre de Transfusion Safety Officer (TSO ) y Transfusion Practitioner (TP)  (3,4),  que correspondería a un personal con función parecida,  denominado como  enfermería de Hemovigilancia (Haemovigilance nurse,  HN) que  fue creado en  Irlanda hacia  2003 (5). La guía de la  OMS  publicada  en 2016  recomienda  que "todos los hospitales y establecimientos sanitarios responsables de la transfusión de componentes sanguíneos  tengan  un comité de transfusión y que una persona nombrada dentro del comité de transfusión tenga  la responsabilidad principal de la Hemovigilancia” (6) sin especificar  una función para la enfermería.  
Aunque en la legislación  española acerca de Hemovigilancia no hallemos  el requisito de  enfermería específica  (7) podríamos denominar en España “ enfermería de Hemovigilancia”  a lo que se denomina  enfermería  de seguridad transfusional  en  la bibliografía anglosajona, ya que su objetivo va a ser el mismo, procurar la seguridad transfusional.
Observamos en una encuesta publicada en España,  respecto a los servicios y centros de transfusión,  que en 2014, el 88% de los hospitales encuestados tenía un sistema de Hemovigilancia y  que en el 48% de ellos,  había personal específicamente asignado para esta tarea; en los siguientes informes, de 2015 y 2016,  la cifra aumenta  hasta un 57%  y un 59% respectivamente. Sin  embargo, no se especifica si se trata de personal médico, de enfermería, u otro tipo de profesional sanitario (8,9).
En nuestra institución, compuesta  por dos  hospitales  de agudos y cerca de 600  camas  y en los  que las transfusiones son administradas por personal de enfermería de hospitalización, el hecho de poder contar con enfermería de Hemovigilancia nos pareció   la mejor  solución para  entrenar y formar a dicho personal y abordar los  casi incidentes e incidentes transfusionales detectados entre 2000 y  2005 (10). En realidad, la  contratación de  enfermería de Hemovigilancia  a tiempo completo  no se produjo hasta 2008.
Pasados 10 años, revisamos  las tareas que se han desarrollado en la creencia de que esta  descripción de las tareas llevadas a cabo podría ser la base para establecer unos  requisitos   que pudieran  orientar y alentar la promoción de la enfermería  de Hemovigilancia en nuestro país.

Objetivo

El objetivo de este trabajo es describir las tareas   desarrolladas por  la enfermería de Hemovigilancia  en los últimos 10 años en el Hospital del Mar de Barcelona y su complejo hospitalario.
Entorno de trabajo
Las tareas  llevadas a cabo por la enfermería de Hemovigilancia se desarrollan en una  institución pública  compuesta por  2 hospitales de camas de pacientes agudos  (600 camas entre ambos) y la incorporación posterior, en 2015, de un  centro de crónicos que incluye  una  unidad de Cuidados Paliativos (148 camas). La institución dispone de una variedad de especialidades médicas y quirúrgicas que incluyen Servicio de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos,  Área Quirúrgica y de Anestesiología y Reanimación y  una Unidad de Trasplante Renal. Desde 2011 se dispone de  solicitud de transfusión electrónica y también de registro electrónico directo de la administración de transfusiones  en la historia clínica por parte de  la enfermería de hospitalización. Contamos con un entorno informático de nivel 6 sobre 7 según el sistema de  valoración europea EMRAM.
En 10 años, se administraron 124.167  componentes sanguíneos (100.009 concentrados de hematíes y fracciones de hematíes, 13.288 unidades de plasma, 10.840 lotes de plaquetas y 30 unidades de sangre autóloga)  y  se notificaron 436  reacciones adversas no relacionadas con errores.  En el último ejercicio, en 2017,  se transfundieron  11.166 componentes , se notificaron 43 reacciones adversas (33 con imputabilidad>1)  y se detectaron 46  errores (4  incidentes de gravedad 0 y 42 casi incidentes), lo que supone  una tasa de notificación de 70 por 10.000 unidades transfundidas.

1. Selección de  profesionales para enfermería de Hemovigilancia

El requisito principal para el puesto de trabajo debe ser  la experiencia  de más de 5 años en un entorno hospitalario de pacientes agudos. Se requiere  una persona  entusiasta,  motivada por la mejora, diplomática y de carácter constructivo. En 2008,  seleccionamos   una candidata con más de 20 años de experiencia en la Unidad de Cuidados Intensivos que pasaba a mantener  relación directa con el responsable del Servicio de Transfusión.
Un requisito  importante es también su  ubicación física en  el propio Servicio de Transfusión para  facilitar  la relación continuada con el personal del laboratorio de transfusión.  Esta presencia física favorece  la investigación inmediata de las  reacciones transfusionales y eventos transfusionales adversos comunicados al Servicio de Transfusión.
Consideramos que un mínimo de 3  meses de estadía en el Laboratorio de Transfusión es  apropiado para adquirir el conocimiento  de los procesos  internos del  laboratorio de  Transfusión,  tales como la revisión y recepción de muestras y solicitudes, las pruebas de  compatibilidad, el etiquetado, la selección, dispensación y  entrega de componentes sanguíneos.
La dedicación debe ser exclusiva para la Hemovigilancia. El nombramiento de personal de tiempo completo (39 h / semana) es  importante no sólo para dar cobertura a problemas de seguridad transfusional en nuestro centro mayor  de pacientes agudos, sino también para atender los otros 2 centros donde se realiza cirugía programada,  atención geriátrica aguda y  cuidados paliativos.

2. Tareas de la enfermería de Hemovigilancia

Soporte  para la administración clínica de componentes y primera transfusión
Tras un breve período de profundización respecto al  protocolo de seguridad transfusional vigente consensuado por el Comité de Transfusión y a la  normativa de Hemovigilancia, la EHV  debe organizar  sesiones  de información  para  todos los turnos y  presentar el nuevo soporte para la administración de transfusiones, que implica que se va a  responder de  inmediato y resolver problemas en directo
(si bien  los problemas del turno de noche se abordan a primera hora de la mañana). En las  sesiones y en todo momento la EHV cuenta con  el apoyo y presencia física del hematólogo responsable del Servicio de Transfusión.  En un proyecto reciente,  al incorporarse un centro de Cuidados Paliativos en 2015,  la EHV se ocupó de asistir  a  la primera transfusión de cada profesional de dicho centro, de modo que nadie iniciara  en solitario una primera administración.

Puesta en marcha de acciones de mejora, preventivas y correctoras
Cuando se aprueba una mejora en el sistema de transfusión (originada en el Comité de Transfusión y/o en el  Servicio de Transfusión) es tarea de la EHV difundir y procurar el cumplimiento de las nuevas  normas. A modo de ejemplo, a raíz de la  aprobación de una lista  para anotar  las verificaciones pre transfusionales (checklist pre transfusional), por parte del Comité de Transfusión en 2010, tras considerar  los resultados óptimos de un estudio multicéntrico (11),  la EHV efectuó seguimiento del  uso de la lista en papel hasta conseguir la aplicación universal (12). La historia electrónica ha  simplificado  luego  de forma significativa el trabajo de la EHV, que desde su acceso personal puede  observar el seguimiento  de  la cumplimentación electrónica de la lista pre transfusional y localizar a los responsables de las deficiencias. De esta forma, hemos conseguido  la trazabilidad  electrónica de 100%.  
Otro ejemplo respecto a la puesta en marcha de  medidas de mejora, esta vez  por aprobación en el Servicio de Transfusión, consiste en  la explicación y entrega de un documento de alerta a los pacientes con anemia  falciforme y otros  pacientes con actitud transfusional especial.

Cumplimiento de la normativa de trazabilidad
La EHV ha de advertir a todo el personal del hospital respecto a la regulación de la UE, (transcripción B.O.E SCO / 322/2007 de la Directiva 2002/98 / CE de la UE) y  popularizar el  término "trazabilidad", razonando el sentido que tiene este seguimiento,  para facilitar el cumplimiento de la normativa. Solamente en el  caso de las transfusiones masivas puede ser difícil conseguir  trazabilidad electrónica directa antes de 24 horas. Es tarea de la  EHV completar la trazabilidad a partir de los registros manuales establecidos para la Transfusión Masiva.  Esto garantiza que,  también en la TM,  la unidad donada puede ser rastreada desde la llegada al hospital hasta el personal de hospitalización que la administró y la fecha y hora de administración. A la inversa, la EHV también se encarga de aclarar la causa de las devoluciones de componentes no administrados, sea por reacción adversa o por otra causa, y de registrar el motivo  en el programa informático.

Recogida y notificación de  reacciones adversas
La EHV revisa cada día todos  los volantes de Hemovigilancia que acompañan a cada componente enviado para transfusión, en los cuales la enfermería de hospitalización  puede detallar  la presencia o ausencia de reacción adversa. En caso de reacción adversa, la EHV se desplaza y efectúa una visita al paciente si es posible y  recopila toda la información y la entrega al hematólogo del ST. Previo acuerdo con éste, la EHV se encarga luego de notificar al programa de  Hemovigilancia de la Comunidad Autónoma, a través de un acceso  informático.
Las sesiones formativas de la EHV resaltan  la importancia de informar desde hospitalización acerca de las reacciones  transfusionales detectadas,  a fin de establecer medidas preventivas, en forma, por ejemplo, de  alertas en el fichero  electrónico del Servicio de Transfusión.

Recogida y notificación de efectos adversos.
Cuando se produce una declaración voluntaria de error o cuando el Servicio de Transfusión detecta un error, la EHV se activa para solicitar toda la información complementaria. La historia electrónica  se utiliza como ayuda confirmatoria.
La EHV clasifica los errores en incidentes (cuando la transfusión se administró al paciente) o casi incidentes (cuando, de alguna manera, alguien detectó el error y no se realizó la transfusión) y registra cada error en una base de datos Access que es revisada por el responsable del ST.  En esta base de datos se incluyen las acciones de mejora  de manera que constituye el punto de partida para  elaborar la memoria anual de Hemovigilancia, que luego es revisada por el Comité de Transfusión.

Sensibilización y educación inicial de la enfermería de hospitalización
La EHV planifica un programa  específico para las nuevas incorporaciones, en  grupos pequeños y en formato de clases prácticas de máximo 2 horas,  siguiendo la recomendación de  Uso óptimo “Formación para un grupo pequeño” (13).
En esta clase,  en el laboratorio de transfusión,  se sensibiliza al grupo de aprendizaje respecto a los  errores más frecuentes detectados “en casa”  incluso en manos expertas, para una visualización realista del campo de trabajo. También se incluye una  primera toma de contacto con el abordaje y perforación de un concentrado de hematíes y la noción de que  ante cualquier duda se consulte al Laboratorio de Transfusión y a la  EHV. El enfermero de Hemovigilancia  evalúa la educación inicial con un formato muy simple y unas preguntas muy sencillas (ejemplo: “¿dónde se deben rotular los tubos para las pruebas pre transfusionales”).

Formación continuada
La EHV actualiza regularmente y según un calendario rotatorio al personal de enfermería de los diferentes servicios en la mejor práctica de transfusión.  Se ofrecen  sesiones educativas anuales para todos los turnos incluido el turno de noche, con adaptación a distintos  horarios para aumentar la participación.
Además de registro de asistencia, la EHV  realiza también, al acabar,  una prueba de aprovechamiento de la formación de uso inmediato.

Desarrollo del paquete de capacitación en transfusión de la Comunidad Autónoma
Los estándares esenciales de Hemovigilancia vigentes en nuestra  Comunidad Autónoma exigen que “los tratamientos con sangre y derivados sean administrados por personal competente y supervisados por el responsable de la unidad funcional de transfusión” (14). Para cumplir este estándar, se adquirió un paquete compuesto por un  curso online con examen teórico y una prueba práctica. El enfermero de Hemovigilancia  realiza la evaluación de la parte práctica  del  paquete de capacitación local en transfusión. En el último ejercicio, en 2017, se han capacitado 40  profesionales, los más expertos en administración de transfusiones  y que se encuentran localizados en la parte alta de la pirámide de experiencia transfusional que se muestra en la Tabla1 .

Tabla 1. Pirámide de experiencia transfusional en 1 año

Auditoría interna de la transfusión
La  EHV  realiza la monitorización regular  de un acto transfusional como una tarea  habitual, de forma aleatoria, acompañando el envío de un componente sanguíneo para  un paciente.
En la práctica esto significa que  un 2-3% de los episodios de administración transfusional  son observados y analizados; las incidencias  se comentan en directo. El EHV  razona sus observaciones de forma  que sus observaciones  sean  compartidas más que impuestas.

Uso apropiado de los componentes sanguíneos
Esta función  se desarrolla desde  la EHV de forma puntual,  ante una solicitud errónea, por ejemplo ante una solicitud médica de un MIR que indica  plasma en lugar de plaquetas, pero no de forma sistemática.
Atención al paciente con necesidades especiales
Aunque ya se ha comentado en el capítulo de reacción adversa y de puesta en marcha de mejoras, la EHV tiene a su cargo una determinada población  de receptores que requiere cuidados  especiales  : los pacientes  con reacción transfusional, los que tienen  requerimiento de hematíes fenotipados, hematíes irradiados o los que reciben  tratamientos como Daratumumab y análogos. Todos ellos reciben atención profesional  por parte de la EHV.

Comentarios

Creemos que la gran rotación de los profesionales de enfermería en los hospitales exige un sistema flexible de educación inicial y de formación que solamente puede ofrecer una enfermería especializada como la enfermería de Hemovigilancia. La pirámide de la figura 1 muestra que el personal que administra transfusiones es muy disperso en su experiencia, y que una mayoría de profesionales administra  de 1 a 49 concentrados de hematíes al año.  Si se aplican recursos específicos de formación mediante la EHV,  los  profesionales   que van a administrar transfusiones y que  llegan  con una preparación muy variable pueden adquirir  una sensibilización importante para el cuidado del paciente.  Pueden ser de ayuda las nuevas  aplicaciones informáticas de formación en seguridad transfusional   on line, pero creemos que se han de compatibilizar con el contacto directo con la EHV y la realidad de la práctica profesional.
La tasa de notificación en nuestra institución es elevada respecto a la tasa media obtenida en España, de  20,6/10.000 componentes (1);  creemos que el entorno declaradamente no punitivo y constructivo promociona la notificación y está relacionado directamente con esta tasa. La presencia de la EHV contribuye sin duda beneficiosamente a que se  eleve la  tasa de notificación, lo cual  por otra parte debe  acompañarse y en nuestro caso, se acompaña,  de una disminución continuada de la gravedad o impacto de las reacciones y de los errores.
En nuestra experiencia no hemos podido  encontrar  un lugar  para la EHV en el manejo del ahorro de sangre (Patient Blood Management) como sugieren algunos autores (15). Quizá otro sector de profesionales de enfermería,  como la enfermería de pre Anestesia,  pueda crecer,  promocionarse y dedicarse a esta  área.

Es probable que alentando la presencia de la enfermería de Hemovigilancia se consiga controlar el error transfusional más frecuente, el error de administración en cabecera.  
Ya está establecida  la recomendación  científica de disponer de enfermería especializada  respecto a otros efectos adversos, como en el caso de la  Enfermería especializada en el  Control y prevención de la Infección (ECI). Los requerimientos razonables para los centros de agudos son de  1 profesional  de ECI  por 100  camas   y de 1 profesional  de ECI  por 150-250 camas para los  centros de crónicos (16). Obviamente estos requerimientos vienen condicionados por la frecuencia y gravedad de la infección en el medio hospitalario, que afecta a más de 4 millones de pacientes en Europa cada año (17).  Aunque los efectos adversos de la transfusión no alcancen  de ningún modo proporciones  similares, quizá se podría  estudiar  un baremo similar  desde la SETS, intentando conjugar camas de agudos o componentes administrados y profesionales de EHV.
Creemos que al enumerar las funciones y  requisitos mínimos para la Enfermería de hemovigilancia (tabla 1)  podemos ampliar el reconocimiento de una actividad esencial y promover un  nuevo puesto de trabajo.

Tabla 1. Lista de requisitos mínimos de la EHV
1.    Sensibilización y educación inicial (grupo pequeño)
2.    Formación continuada de la enfermería que administra transfusiones
3.    Atención al personal de enfermería en la 1ª transfusión y a demanda.
4.    Recogida, registro  y notificación de reacciones adversas
5.    Recogida, registro y notificación de errores
6.    Vigilancia de la trazabilidad de todos los componentes sanguíneos
7.    Observación directa / auditoría de las prácticas transfusionales
8.    Atención al  paciente  con necesidades transfusionales  especiales
9.    Participación en la capacitación del personal que administra transfusión.

Bibliografía

1. Informe de Hemovigilancia. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/hemovigilancia/docs/Informe2016.pdf
2. https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/Annual-SHOT-Report-2016-Teaching-slide-set-Aug-2017.pdf
3. Reducing adverse events in blood transfusion – Stainsby et al.200.British Journal of Haematology. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2141.2005.05702.x
4. Patient safety and blood transfusion: new solutions.Dzik WH1, Corwin H, Goodnough LT, et al. Transfus Med Rev. 2003 Jul;17(3):169-80.
5. How a haemovigilance nurse can change transfusion practices in a regional orthopaedic centre. O’Toole G, O’Hare G, Grimes l, et al. Orthopaedic Proceedings 2003 85-b: supp_ii, 118-118.
6. OMS. A guide to establishing a national Haemovigilance system. 2016. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250233/1/9789241549844-eng.pdf?ua=1
7. Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado. https://www.boe.es/boe/dias/2007/02/17/pdfs/A07010-07016.pdf
8. https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/hemovigilancia/docs/Informe2015.pdf
9. https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/indicadores/docs/Informe_Actividad2016.pdf
10. Tesis doctoral (no publicada):  Implementación del sistema hospitalario de hemovigilancia y análisis de su impacto en la seguridad transfusional.  Universidad Autónoma de Barcelona,  2008.
11. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. Haynes A et al.The New England Journal of Medicine 2009:360:491-9.
12. ¿Permite la lista de verificación pretransfusional (“checklist”) cerrar el círculo de seguridad en la administración de componentes sanguíneos? M. López Soques , P. Carrasco, N.Tamayo,et al. 24 Congreso de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular. Murcia, Junio 2013.
13. http://www.sets.es/index.php/cursos/biblioteca-virtual/guiaspublicaciones/guias-y-publicaciones-acceso-abierto/331-manual-uso-optimo-sangre/file
14. Manual de estándares esenciales. Acreditación de centros de atención hospitalaria aguda en Cataluña. 2016.
15. The role of the transfusion nurse in the hospital and blood centre L. Bielby, L. Stevenson & E. Wood . ISBT Science Series. 2011.6;270-276.
16. Minimum requirements in infection control. J. Rodríguez-Baño1,2, M. D. del Toro1,2, J. López-Méndez  et al.Clinical Microbiology and Infection CMI, 2015; 21: 1072–1076.
17. Redefining infection prevention and control in the new era of quality universal health coverage. Storr J,  Kilpatrick C, Allegranzi b. et al. Journal of Research in Nursing. 2016, Vol. 21(1) 39–52.