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Galería de Imágenes Hemovigilancia

María Mercedes López

En un Servicio de Transfusión  no existen  puertas y  el personal del laboratorio contiguo lo  atraviesa a menudo para acceder al almacén y a los lavabos comunitarios. Un técnico realiza un escrutinio de anticuerpos irregulares, que resulta negativo. Al continuar con  una prueba cruzada en tubo, le resulta incompatible y en un panel se detecta anti-Jka. Revisa el material y observa que en el primer escrutinio no había dispensado suero en la tarjeta Diamed.

Qué estaba pasando? ¿Qué se hizo?

Trabajar en una zona de paso contribuye a que el personal sufra fallos de concentración (personas que saludan al pasar, personas que hablan o discuten al pasar). Delimitar una zona (con cinta americana por ejemplo) de “NO ME INTERRUMPAS AHORA” puede contribuir a mejorar la concentración y el respeto por el trabajo de los profesionales en general

Cada día alguien se lleva en el bolsillo, sin querer, la llave del almacén de material del servicio de Transfusión.

¿Qué se debe hacer?

1-   Poner un cartel para que los técnicos recuerden devolver la llave.
2-   Adquirir una cerradura  electrónica.
3-   Pensar en algún POCA YOKE (un sistema de prevención del error que evite físicamente y fácilmente el error: este llavero no cabe en el bolsillo de la bata).

El centro de transfusión distribuía bolsas con un abre-fácil vertical. Un día empieza a enviar concentrados de hematíes en los que, como muestra la imagen,  ha desaparecido el abre-fácil.

¿Qué sucederá?

Sucedió en nuestro hospital y en otro gran hospital público por lo menos:
Ante la falta de facilidades o pistas  para guiar  el abordaje de una bolsa de sangre,  el personal que administra la transfusión corta con tijeras el precinto o atraviesa el plástico con el punzón.
Mejorar la información: Cuando el Centro de Transfusión o el Servicio de Transfusión  cambian  un  material, deben  adjuntar información al respecto

En agosto de 2002 el Comité de Transfusión decide implementar brazaletes de seguridad transfusional. Al cabo de un tiempo, el médico de COT del Comité nos envió  una foto de la historia clínica, en aquella época: los brazaletes se  cortaban en Quirófano y se guardaban allí.

¿Por qué? ¿Dónde está el fallo?

Es imposible acertar con el brazo porque una vez en Quirófano l@s anestesiólog@s trabajan sobre una extremidad superior u otra dependiendo de numerosas variables. En la redacción del procedimiento hubo un fallo: se debía haber incluido  una cláusula  adicional: “Si por alguna razón hay que retirar  un brazalete, el que lo retira debe  asegurar su recolocación  en otra extremidad del paciente”.(1): Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org. Developing Realiable Processes.

Qué es un tubo bien rotulado? Como muestra la foto, en nuestro hospital aceptamos tanto las muestras rotuladas a mano con nombre y apellidos como con una etiqueta preformada. En ambos  casos es imprescindible el nº de seguridad transfusional. En auditoria esporádica, observamos un 50% de muestras con cada forma de rotulación. Cada año detenemos,  en la revisión de solicitudes,  1-2 muestras etiquetadas con la etiqueta preformada de otro paciente. En las frecuentes sesiones a las nuevas incorporaciones,  explicamos estos casi incidentes y primamos la rotulación manual.

Qué hemos de hacer?

1-Mantener la coexistencia de ambos sistemas de etiquetado?

2-Exigir rotulación a mano  100%?

3- Adquirir un sistema  electrónico  de impresión de etiquetas  en cabecera?.

Respuesta: mantendríamos el sistema actual, como muestra de resiliencia porque nos adaptamos a los medios  que tenemos  y no sobrecargamos a la enfermería que lo hace bien en el 99,99 % de los casos.

 

 

 

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