Galería de Imágenes Hemovigilancia
María Mercedes López
En un Servicio de Transfusión no existen puertas y el personal del laboratorio contiguo lo atraviesa a menudo para acceder al almacén y a los lavabos comunitarios. Un técnico realiza un escrutinio de anticuerpos irregulares, que resulta negativo. Al continuar con una prueba cruzada en tubo, le resulta incompatible y en un panel se detecta anti-Jka. Revisa el material y observa que en el primer escrutinio no había dispensado suero en la tarjeta Diamed. Qué estaba pasando? ¿Qué se hizo? Trabajar en una zona de paso contribuye a que el personal sufra fallos de concentración (personas que saludan al pasar, personas que hablan o discuten al pasar). Delimitar una zona (con cinta americana por ejemplo) de “NO ME INTERRUMPAS AHORA” puede contribuir a mejorar la concentración y el respeto por el trabajo de los profesionales en general |
|
Cada día alguien se lleva en el bolsillo, sin querer, la llave del almacén de material del servicio de Transfusión. ¿Qué se debe hacer? 1- Poner un cartel para que los técnicos recuerden devolver la llave. |
|
El centro de transfusión distribuía bolsas con un abre-fácil vertical. Un día empieza a enviar concentrados de hematíes en los que, como muestra la imagen, ha desaparecido el abre-fácil. ¿Qué sucederá? Sucedió en nuestro hospital y en otro gran hospital público por lo menos: |
|
En agosto de 2002 el Comité de Transfusión decide implementar brazaletes de seguridad transfusional. Al cabo de un tiempo, el médico de COT del Comité nos envió una foto de la historia clínica, en aquella época: los brazaletes se cortaban en Quirófano y se guardaban allí. ¿Por qué? ¿Dónde está el fallo? Es imposible acertar con el brazo porque una vez en Quirófano l@s anestesiólog@s trabajan sobre una extremidad superior u otra dependiendo de numerosas variables. En la redacción del procedimiento hubo un fallo: se debía haber incluido una cláusula adicional: “Si por alguna razón hay que retirar un brazalete, el que lo retira debe asegurar su recolocación en otra extremidad del paciente”.(1): Institute for Healthcare Improvement ∙ ihi.org. Developing Realiable Processes. |
|
Qué es un tubo bien rotulado? Como muestra la foto, en nuestro hospital aceptamos tanto las muestras rotuladas a mano con nombre y apellidos como con una etiqueta preformada. En ambos casos es imprescindible el nº de seguridad transfusional. En auditoria esporádica, observamos un 50% de muestras con cada forma de rotulación. Cada año detenemos, en la revisión de solicitudes, 1-2 muestras etiquetadas con la etiqueta preformada de otro paciente. En las frecuentes sesiones a las nuevas incorporaciones, explicamos estos casi incidentes y primamos la rotulación manual. Qué hemos de hacer? 1-Mantener la coexistencia de ambos sistemas de etiquetado? 2-Exigir rotulación a mano 100%? 3- Adquirir un sistema electrónico de impresión de etiquetas en cabecera?. Respuesta: mantendríamos el sistema actual, como muestra de resiliencia porque nos adaptamos a los medios que tenemos y no sobrecargamos a la enfermería que lo hace bien en el 99,99 % de los casos. |