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Dra. Mercedes López Soques. Grupo Hemovigilancia SETS.

1. ¿Qué hechos hemos constatado?

El informe de la Unidad de Hemovigilancia, área de Hemoterapia, del Ministerio de Sanidad1 nos mostró que en 2015 hubo un incremento notable respecto a 2014, de los incidentes en los que el paciente recibió un componente que no cumplía con el requisito de haber sido irradiado, según muestra la tabla 1. El siguiente informe ministerial2 presentado en el año en curso muestra que también en 2016 varias decenas de pacientes fueron transfundidos con componentes sanguíneos que no habían sido irradiados aun existiendo la indicación justificada de irradiación.

hemovigia1
Hay que destacar que si bien el informe ministerial de 2016 muestra una reducción de este tipo de incidentes, tanto en números absolutos como relativos, estas notificaciones de error se han acompañado de reacciones adversas, concretamente 2 casos de Enfermedad del Injerto contra el Huésped asociada a Transfusión como consecuencia del error.
TAbla 1: Fuente: Informe 2015. Unidad de Hemovigilancia. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

 

2 ¿Qué medidas hemos tomado en el Grupo de Trabajo de Hemovigilancia?

En el Grupo de Trabajo de la SETS hemos analizado una selección de casos reales y hemos intentado clasificar y diagnosticar los posibles errores humanos y errores latentes por los cuales los pacientes acabaron recibiendo hematíes o plaquetas no irradiados, sea porque no les fueron solicitados, prescritos, reservados, seleccionados o administrados.
Hemos concluido que en estos casos se han producido errores humanos de comunicación, de formación, de concentración, de cumplimiento y de monitorización, y que estos errores se pueden presentar, a menudo, en cadena.
Hemos observado también que se pueden detectar errores latentes en los protocolos de actuación, de transferencia de conocimientos importantes, de cultura, de priorización, y también llamativos errores de diseño en la tecnología informática.
En uno de los casos analizados, por ejemplo, las alarmas electrónicas no fueron suficientes para impedir el incidente que implicó hasta a cinco profesionales sanitarios del ámbito médico y de enfermería. Hemos detectado también errores latentes externos que el hospital responsable del paciente no puede solucionar porque, por diversos motivos, la información necesaria no está a su alcance.

 

3. Recomendaciones

En base a los análisis de las causas raíz realizados aplicando la clasificación de errores del sistema MERS-TM3 hemos obtenido y puesto en común una serie de recomendaciones que han resultado tanto generales como específicas para cada eslabón de la cadena Transfusional incluyendo al paciente.

3.1 Recomendaciones generales

3.1.1 Recomendamos difundir la idea de que si existen dudas sobre la indicación de irradiar plaquetas o hematíes, debemos de llevarla a cabo, ya que la transfusión de sangre irradiada no supone un riesgo adicional para el paciente.
3.1.2 Recomendamos no sólo notificar el error de forma sistemática sino también planificar una evaluación del paciente transcurridas seis semanas desde el error4. Se debe aclarar si el paciente “ha iniciado/no ha iniciado/no se puede saber si presenta” un cuadro agudo de EICH-T. Cada notificación debe acompañarse de una medida de vigilancia, a partir de la detección.
3.1.3 Recomendamos utilizar 6 documentos de apoyo:

1 Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos de la SETS. En: Sección 16.
2 Lista de verificación con las indicaciones de irradiación5. Figura 1.
3 Utilización de la tarjeta para el paciente localizable en la web de la SETS: “Necesito sangre especial”. Figura 2.
4 En proyecto: -Una App-Irradiación para el móvil.
-Díptico “¿Qué es la sangre irradiada?”
Para profesionales y pacientes.
-Formación MIR on line: casos seleccionados y test.

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Figura 1.Lista de verificación del NHS-UK  disponible en el Informe SHOT 20165

necesitoirradi

Figura 2. Adaptación tarjeta del NHS-UK . Tamaño real igual a nuestro DNI.

3.2 Recomendaciones para los proveedores de tecnología informática

3.2.1 Recomendamos la actualización de los dispositivos de alerta o alarma para que actúen de forma más visible y sonora, y/o de forma obstructiva y restrictiva, de forma que impidan solicitar, prescribir, o seleccionar un componente no irradiado para un paciente con alerta de componentes irradiados.

3.2.2 Recomendamos diseñar un sistema que pueda restringir o acotar la selección o entrega de componentes de manera que sólo autorice la salida de componentes etiquetados mediante código de barras correspondiente a “irradiado” cuando la solicitud médica electrónica lo indique así.

3.2.3 Recomendamos que la solicitud contenga una pregunta de respuesta obligatoria (componentes irradiados: SI/NO) que dirija el médico a replantearse determinadas indicaciones.

3.2.4 Recomendamos que la solicitud contenga un campo específico para el motivo de la irradiación.

3.2.5 Recomendamos desarrollar una ayuda a la prescripción electrónica de transfusiones facilitando un acceso “link” a un documento con las indicaciones de los componentes irradiados.

3.2.6 Recomendamos que desde el Servicio de Transfusión se pueda conectar con Farmacia para examinar los fármacos que recibe un paciente.

3.2.7 Recomendamos que en la solicitud electrónica de transfusión aparezca el teléfono de consulta del Servicio de Transfusión.

 

3.3 Recomendaciones específicas para Servicios de Hematología y Oncología

3.3.1 Recomendamos que los hematólogos registren en la historia electrónica la indicación de componentes irradiados en cuanto se haga evidente que el paciente lo requiere, antes de la primera solicitud de transfusión.

3.3.2 Recomendamos que los médicos solicitantes consignen en la solicitud de transfusión de hematíes y plaquetas irradiados 2 datos diferentes: el diagnóstico y el motivo de irradiación; por ejemplo: LMA, leucemia aguda mieloblástica y Fludarabina. Una solicitud incompleta puede hacer perder tiempo hasta aclarar el motivo de irradiación.

3.3.3 Recomendamos mejorar la habilidad de los médicos para que realicen una anamnesis correcta y consigan la información necesaria en pacientes hematológicos, y procurar que el paciente hematológico complejo aporte siempre un informe que contenga las recomendaciones transfusionales.

3.3.4 Recomendamos disponer de información asequible para otros profesionales respecto a la función de la irradiación, mediante un documento de apoyo o de “Preguntas frecuentes respecto a la irradiación”.

3.3.5 Recomendamos utilizar los documentos de apoyo de la SETS en caso de sobrecarga de trabajo en Urgencias, cuando no se pueda dedicar el tiempo deseado a seleccionar el componente.

3.3.6 Recomendamos que para facilitar la formación de los MIR en este campo, se promocione un curso online con casos seleccionados y con un test.

3.3.7 Recomendamos empoderar al paciente y formar al paciente para que verbalice la información y participe en su auto-cuidado y protección. Los servicios clínicos que lo deseen pueden proporcionar al paciente o familiares un documento “Necesito sangre especial” (Fig.2), que se podría obtener a partir de la WEB SETS, para que lo presenten ante cualquier asistencia médica que requieran. De esta manera, el paciente cooperaría en su propia seguridad transfusional.

3.4 Recomendaciones específicas para el personal del Servicio de Transfusión (ST)

3.4.1 Personal médico
3.4.1.1 Se recomienda que los ST dispongan de un procedimiento escrito que determine las circunstancias en las que el hematólogo del ST que revisa las solicitudes médicas puede modificar una petición del clínico.

3.4.1.2 Se recomienda difundir que la indicación de componentes irradiados no depende solamente del diagnóstico clínico, sino también del tratamiento que recibe el paciente y que le causa inmunosupresión. Para revisar una indicación se deben tener en cuenta dos factores: el diagnóstico y el tratamiento.


3.4.1.3 Ante una indicación dudosa de componentes irradiados, el médico del ST debe comunicarse con el médico solicitante o con el médico prescriptor y aclarar y registrar cualquier discrepancia. No se debe dar una contraorden sin comunicarse con el clínico.

3.4.2 Recomendaciones para técnicos de Laboratorio (TEL)

3.4.2.1 Recomendamos que en todos los Servicios de Transfusión, los TEL puedan disponer de una Lista rápida para refrescar la memoria respecto a las transfusiones con requisitos especiales, como muestra la Figura 1.

3.4.2.2 Recomendamos que los TEL sean supervisados por hematólogos que validen su actuación. En ausencia de comunicación o supervisión, debe prevalecer el criterio del clínico.

3.4.2.3 Recomendamos que se difunda entre el personal técnico del Servicio de Transfusión la existencia de errores relativos a la no irradiación.

3.4.3 Recomendaciones para la enfermería que administra la transfusión

3.4.3.1 Recomendamos que se realice sensibilización del personal de enfermería empleando este documento de forma que tengan información suficiente y puedan tomar las precauciones apropiadas.

3.4.3.2 Recomendamos promover la participación de la enfermería en la seguridad del paciente mediante procedimientos que incluyan la verificación de la idoneidad del componente sanguíneo antes de administrarlo, aprovechando un documento como la figura 1.

3.4.3.3 Recomendamos comprobar si los chequeos, ”checklists” o verificaciones pretransfusionales ya existentes en cada institución sanitaria incluyen preguntas clave respecto a la irradiación.

 

3.5 Recomendaciones para los Comités de Transfusión


3.5.1 Recomendamos que el Comité de Transfusión realice o contribuya a la realización de un análisis de causa raíz cuando detecte un incidente o un casi incidente en esta área.

3.5.2 Recomendamos que el Comité revise los modelos de las solicitudes de transfusión, en papel o electrónicas, y que se intente que contengan:
o un campo obligatorio: componentes irradiados SI o NO
o en caso de SI, un campo obligatorio: motivo de la irradiación (en la solicitud se puede indicar de forma muy sencilla en qué situaciones se debe seleccionar componente irradiado).
o y un teléfono de consulta para evitar pérdidas de tiempo y facilitar la comunicación y la docencia.

3.6 Recomendaciones para la autoridad sanitaria

3.6.1 Recomendamos procurar la unificación de las historias clínicas y de las historias transfusionales, promoviendo la “historia clínica compartida” u otros formatos.

4 Bibliografía

1. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/hemovigilancia/docs/Informe2015.pdf
2. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/hemovigilancia/docs/Informe2016.pdf
3. Identification and classification of the causes of events in transfusion medicine MERS-TM. Kaplan HS, Battles JB, Van der Schaaf TW, Shea CE, and Mercer SQ. . Transfusion 1998;38:1071-1081.
4. A systematic review of transfusion-associated graft-versus-host disease. IlanaKopolovic, Jackie Ostro, Hideki Tsubota, Yulia Lin, Christine M. Cserti-Gazdewich,Hans A. Messner,Amy K. Keir, Neal DenHollander, Walter S. Dzik, and Jeannie Callum. Blood. 2015;126(3):406-414.
5. https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/myimages/SHOT-Report-2016_web_7th-July.pdf. Página 81.

 

 

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