Boletin 101

  • E Muñiz Diaz, I Roig Martinez, MªA Bosch Llobet, M López Soques, C Pastoret Pascal

    Eduardo Muñiz Diaz. Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona.
    Son muchas las cosas buenas que se podrían contar de Pedro Madoz, como profesional y como persona. No me cabe ninguna duda de que con su fallecimiento se ha ido unos de los mejores expertos, sino el mejor, en lo que se ha dado en llamar la medicina transfusional y, sin duda, un estilo y una manera de hacer y entender la profesión en general, y nuestra especialidad, en particular. El trabajo de Pedro contribuyó directamente a la conversión en nuestro país de lo que venía siendo la Hemoterapia, la parte menos conocida y reconocida de la especialidad de Hematología y Hemoterapia, en lo que hoy llamamos la medicina transfusional. Su visión amplia de lo que debía ser un especialista en medicina transfusional pasaba por abandonar el limitado y clásico papel de productores y distribuidores de componentes sanguíneos para asumir el rol de expertos en las indicaciones de la transfusión de los componentes sanguíneos, en todo tipo de pacientes (adultos, neonatos, quirúrgicos, trasplantados de órganos, tejidos y células, etc) y en cualquiera de los posible escenarios (transfusión masiva, transfusión crónica, etc).
    Durante mi etapa de residente, en lo que entonces se llamaba el banco de sangre del hospital de Sant Pau de Barcelona, una de las cosas que más me impresionó fue el reconocimiento que Pedro tenía por parte de los facultativos de otras especialidades médicas y quirúrgicas, quienes continuamente le consultaban cualquier cuestión relacionada con la práctica transfusional. El ejemplo más paradigmático es el del equipo de anestesiólogos que respetaban escrupulosamente las indicaciones y recomendaciones planteadas por Pedro intentando que la transfusión de componentes sanguíneos se realizara de forma racional y justificada. Cuando todavía no se había acuñado el término “consultor”, Pedro ya desempeñaba esta función de modo natural. Y cuando todavía no se hablaba del uso óptimo de los componentes sanguíneos, Pedro ya velaba por el mejor uso posible de los mismos, razonando con los prescriptores y discutiendo cuando hacía falta si la indicación no era la adecuada. Su pasión constante por el estudio le hacía estar totalmente informado sobre cualquier novedad o avance relacionados con la transfusión sanguínea. Este acopio de información y de conocimiento también hacía que los mismos compañeros de especialidad le consultaran y le solicitaran los artículos más sobresalientes sobre cualquier tema, sabiendo que Pedro disponía de ellos o, como mínimo, que podría guiarte para encontrarlos. Anticipándose a la llegada de internet, y mucho antes de poder acceder a la información con la facilidad que hoy lo hacemos, Pedro era nuestra biblioteca particular, y sabíamos que solo él nos facilitaría de forma instantánea la referencia, el artículo o el libro necesario que resolviera nuestras dudas. Su perfil docente con los residentes no se basaba en impartir grandes peroratas, ni en clases magistrales; su estilo era otro, el de proporcionarte toda la información y la bibliografía necesarias para tu formación personal a través del estudio, contestando a cualquier pregunta, resolviendo cualquier duda y entregándote nuevos artículos a cada cuestión nueva que le planteabas.
    Era exigente con su trabajo y con el de las personas que trabajaban con él, pero el mayor nivel de exigencia era consigo mismo, para no fallar, para estar a la altura, para prestar el mejor servicio posible al paciente en base a toda la información y la evidencia existentes. Acostumbraba a escribir y a traducir los trabajos más relevantes, o que más le hubieran impresionado, en unos cuadernos ejemplares que solo puntualmente compartía con los residentes y otros colaboradores del banco de sangre. Si accedías a uno de esos magníficos cuadernos de apuntes es que te habías ganado su confianza, y era una gozada leerlos y descubrir las acotaciones y comentarios que algunos pasajes del original le suscitaban. Imagino que todavía deben existir centenares de esos cuadernos donde todo lo que ha sido relevante en la medicina transfusional de los últimos 40 años está recogido y comentado.
    En su afán por cambiar y mejorar las cosas se inscribe su intensa y continuada colaboración con la Administración, prácticamente desde el comienzo de su carrera profesional hasta su jubilación en el 2010. A destacar entre otros su papel en la “Comisión de Ayudas Sociales a afectados por el VIH”, que le supuso una gran responsabilidad e implicación. Por esta tarea recibió el reconocimiento expreso del Ministro junto al resto de la comisión. Tras formar parte del grupo de expertos en seguridad transfusional se integró como miembro del comité asesor permanente y, finalmente, como vocal de comité científico para la seguridad transfusional. Durante este periodo, junto al resto de miembros, enfrentó situaciones complicadas, como fue la epidemia de las “vacas locas”, y como era habitual, sus opiniones excelentemente fundadas, ayudaron a orientar correctamente las actuaciones a seguir. En el ámbito internacional también colaboró con varios grupos de trabajo de la Unión Europea como representante de nuestro país, destacando su aportación al diseño de las líneas de trabajo de la Unión Europea en materia transfusional que sirvieron de base para el desarrollo de las actuales Directiva Europeas.
    Seguramente, una de las mejores cosas que pueden decirse de la trayectoria profesional y humana de Pedro es que supo crear escuela apoyándose en esta manera de hacer y de entender la especialidad. Fue por ello, precisamente, que muchos de los residentes que nos formamos con él, y que habíamos ideado un futuro profesional en el área clínica, nos rendimos ante esa Hemoterapia que él nos hacía ver atractiva, llena de posibilidades, efervescente como todo lo que está en pleno desarrollo, y que no solo no nos alejaba del paciente sino que nos brindaba la oportunidad de acercarnos a él desde otra perspectiva en la que el paciente seguía siendo el centro y la razón de ser de nuestro trabajo diario. En mi caso particular, a lo largo de los 20 años que estuvimos juntos, aprendí de él, entre otras muchas cosas, que la Inmunohematología no debe consistir en el estudio de muestras provenientes de pacientes de los que ignoramos todo y que, al contrario, la información clínica es fundamental para llegar a un determinado resultado y, en base a éste, a poder asesorar a los facultativos clínicos y prescriptores sobre la terapia transfusional más adecuada para cada paciente. El fue pionero en la implementación de muchas de las técnicas de Inmunohematología que aún seguimos utilizando (técnicas de elución, adsorción, tipaje, congelación de muestras de plasma y de hematíes de interés) y en el desarrollo de la transfusión intraútero en colaboración con los obstetras del mismo hospital para el manejo de los casos graves de enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido.
    Tratando de huir de la retórica y de los tópicos que suelen acompañar a las notas necrológicas, cinco de los muchos profesionales que nos consideramos discípulos de Pedro Madoz, hemos querido rendirle un homenaje a nuestro maestro recordándole con afecto y repasando algunas de las anécdotas y de las experiencias que vivimos a su lado y que, seguramente, más nos han marcado.

    Imma Roig Martinez. Jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospìtal Parc Taulí. Sabadell (Barcelona).
    Cuando pienso en Pedro, pienso en mi maestro , mi tutor, mi amigo , la persona que marcó mi trayectoria profesional, mi referente indiscutible en el mundo de la medicina transfusional, una persona erudita, llena de conocimientos, de los que por cierto, nunca quiso alardear, pero que sin duda alguna supo transmitir con su actitud y una forma de ser muy personal.
    Siento un profundo agradecimiento, no solo porque ejerció una gran influencia en mi trayectoria profesional, sino por su cariño y proximidad, siempre dispuesto a escuchar, compartir, aconsejar y acompañar en momentos de mayor o menor complejidad. Las cosas difíciles siempre eran más fáciles, estando a su lado. Hemos compartido muchas horas de formación pero también momentos de ocio y diversión, en los que nos ha hecho sentir como miembros de su propia familia. Quizás alguien pueda pensar que era una persona de pocas palabras, mas bien introvertida, y puede que así fuera, pero el recuerdo que a mí me queda es el de una persona que me lo dio todo en un momento vital de mi formación académica y personal. Te estaré siempre agradecida y mi familia y yo te llevaremos siempre en nuestro corazón. Gracias Pedro.

    Dra Mª Alba Bosch Llobet. Jefe del Servicio de Transfusión BST-Hospital de Sant Pau. Barcelona.
    Tuve la suerte de aprender la medicina transfusional de la mano del Dr Pedro Madoz, en el hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Ha llovido mucho desde entonces. Profesional de referencia donde los haya, era una persona discreta y con cierta timidez, pero impresionantemente sólido y coherente. Ha dejado tras de sí una escuela de medicina transfusional e inmunohematología, el hábito de trabajar bien, de forma efectiva y segura, buscando el porqué de las cosas y garantizando que pacientes y donantes tuviesen la mejor asistencia posible.
    Si nos oyese ahora, Pedro se encogería de hombros y entornaría ligeramente los ojos, pestañeando varias veces, con aquel gesto tan suyo, para acabar esbozando una sonrisa, huyendo, como tantas veces, de cualquier acto que le supusiese ser el centro de atención.
    Profesionalidad, rigor científico y fiabilidad, profundo conocimiento de la Inmunohematología y de la medicina transfusional, junto con un alto sentido del deber y de la responsabilidad, le convirtieron desde muy joven en referente en Hemoterapia tanto en el hospital de Sant Pau como a nivel nacional. Seriedad, constancia y eficacia tuvieron sus frutos también en la labor docente, ya que se erigió, sin proponérselo, en maestro de todos los residentes que pasábamos por el banco de sangre, ejerciendo no solo de líder científico sino de mentor de todos aquellos que mostrábamos interés por el banco de sangre. Mérito suyo es que muchos de los residentes que elegimos Hematología atraídos por la clínica, acabamos dedicándonos profesionalmente a la Hemoterapia, después de ver como se trabajaba “de verdad” en un banco de sangre: calidad analítica, trazabilidad, y resolución efectiva de los casos transfusionales complejos.
    Durante aquellos años no sólo consolidamos nuestros conocimientos en Hemoterapia, sino que a la vez forjamos sólidos lazos de amistad que han perdurado hasta hoy, y donde Pedro era uno más de nosotros.
    Siempre tenía un momento para atender la llamada, la consulta o la visita que cualquiera de nosotros, sus ex-residentes, le hacíamos para plantearle nuestras dudas ante cualquier caso complejo que se nos presentaba en nuestro quehacer diario ejerciendo como adjuntos y después como jefes de diferentes servicios de Hematología y Hemoterapia.
    Pienso en él y pienso en su calidad humana, en su preocupación por los demás, por las pequeñas cosas del día a día, de la familia, de los amigos, en su interés por los reencuentros con los ex compañeros, por las charlas, y por los paseos por Barcelona, sin olvidar el amor por su esposa, hijos y nietas… Descanse en paz.

    Mercè López Soques. Jefe del Servicio de Hemoterapia del Hospital del Mar. Barcelona.
    “Nunca una persona tan parca en palabras enseñó tanto a tanta gente”, así se expresó el hijo del Dr Pedro Madoz en la ceremonia de su funeral, haciéndose eco de un comentario que había sido coincidente entre los muchos asistentes al funeral que habíamos explicado a la familia que Pedro había sido nuestro maestro.
    Me gustaría explicar cómo se producía esta magia, la de enseñar sin largas explicaciones, que en el fondo es la forma en que aprenden los niños, imitando a los padres. Querría compartir unos breves recuerdos de los tiempos del MIR, probablemente comunes a muchos de nosotros hematólogos: nos presentábamos en un hospital nuevo y después de un R-1, cuando ya habíamos trabajado un año en Urgencias y en otros servicios médicos, y ya habíamos visto lo que es el caos hospitalario, llegábamos al banco de sangre. Yo quedé impresionada y, desde el primer minuto de estar allí, supe que aquel era el lugar donde quería estar, y en ese momento llegó la vocación, al ver el orden que se desplegó ante mi vista. Apareció un Dr. Pedro Madoz que lo estudiaba todo en inglés cuando no teníamos Internet, que lo preparaba todo para que no hubiera imprevistos, y que sabía de antemano lo que hay que tener para cuando llegue el paciente difícil o imposible de transfundir.
    Pedro Madoz no era el jefe que te cogía de la mano y te explicaba todo. Al contrario, a mí me enseñó una mesa y era allí donde me iba trayendo la bibliografía necesaria: “Lee esto”, me decía. Naturalmente, también recibíamos formación teórica y práctica de la mano de las insuperables enfermeras del servicio que él había adiestrado. Al poco tiempo, esta manera de trabajar que incluía sobre todo el saber y conocer de primera mano, la teoría, nos fue llenando de nuestro propio criterio y supe que me podía valer por mí misma. Creo que el Dr. Pedro Madoz nos regalaba las alas, me las regaló cuando tuve la oportunidad de conocerlo y tratarlo a los 27 años, y creo que me han durado hasta ahora.

    Conxita Pastoret Pascal. Enfermera. Jefa de área de las unidades móviles. Banc de Sang i Teixits. Barcelona

    El Dr. Pedro Madoz , además de ser el jefe del Servicio de Hemoterapia del hospital de Sant Pau de Barcelona, también fue maestro y formador de muchas de las enfermeras y técnicos que hoy en día nos dedicamos a la Hemoterapia en diferentes centros de donación y transfusión. Con mucha paciencia y tenacidad nos formó en el saber, en la disciplina y en la ética, y nos enseñó los valores de la donación, así como las técnicas de inmunohematología y de transfusión.

    A menudo era muy exigente con las personas que trabajábamos con él, pero sobre todo lo era con él mismo para conseguir el máximo nivel de calidad en todas y cada una de las técnicas y procesos que realizábamos.
    Consiguió formarnos con un alto nivel en unos campos poco conocidos por la enfermería de los años 70 y 80. Y esto solo fue posible por sus amplios conocimientos y enorme profesionalidad.
    Fue para todos nosotros un gran maestro, y también un amigo a lo largo de tantos años en los que compartimos el trabajo cotidiano.
    En nombre de todos los que fuimos sus discípulos, y en el mío propio, queremos agradecerle todos los conocimientos y los valores que nos enseñó y nos trasmitió con su ejemplo.

  • Análisis de la encuesta realizada a los Centros de transfusión (CT), en relación con los rangos de temperatura y periodos de tiempo a considerar en el procesamiento de la sangre total, en el almacenamiento y transporte/distribución de los componentes sanguíneos.


    Castrillo Fernández, A; Pérez Vaquero, MA; Arroyo Rodríguez, JL; Ayape Puyales, ML; Delgado Calvo-Flores, C; Delgado Casado, E; Girona Llobera, E; Jiménez Alonso, MA; Jurado del Campo, M; Larrea González, L; Martínez Llonch, N; Muñoz Turrillas, C; Ortiz de Salazar, M; Pajares Herraiz, A; Pérez Aliaga, AI; Rodríguez Recio MC; Sola Lapeña, C; Yáñez Izquierdo, M; Rivera Pozo, J.

    Grupo de trabajo de procesamiento y producción de componentes sanguíneos de la SETS


    Durante el procesamiento de la sangre total para obtener componentes sanguíneos (CS), se precisa trabajar dentro de unos rangos de temperatura (20-24º), esto aplica tanto al fraccionamiento propiamente dicho como a las manipulaciones posteriores, antes de la ubicación definitiva de cada componente a la temperatura de almacenamiento recomendadas por las Guías y normativas vigentes. En los últimos años, algunos grupos de trabajo están evaluando el impacto que pueden tener parámetros como el tiempo y la temperatura, durante el procesamiento, almacenamiento y el transporte/distribución de los componentes, sobre la calidad de los mismos y la potencial influencia sobre la eficacia transfusional1-5. El análisis final de estos estudios, podría dar lugar al establecimiento de pautas que permitan flexibilizar la logística actual, aplicando ajustes de normas y estándares vigentes.
    Con el objetivo de obtener información relativa a los aspectos comentados, se envió un cuestionario por correo electrónico a 22 centros de transfusión (CT) de España, en Mayo de 2017.
    El cuestionario usado contiene 13 preguntas, la/s respuesta/s consisten en un número o en la elección de 3-4 opciones, en 4 preguntas se solicita en una de las propuestas un breve comentario.
    Respondieron el 86.4% de los CT de nuestro país. Se confirmó con los encuestados algunas respuestas, y se realizó el análisis final en Diciembre de 2017. A continuación se enumeran las preguntas y se hace una cuantificación/valoración del tipo de respuesta.

    Resultados

    1ª Método de conservación y transporte de la sangre total (ST) desde la donación hasta el fraccionamiento.

    • - en 9 CT (47.4%), lo realizan en placas de butanodiol o sistema similar en cajas abiertas
    • - en 7 CT (36.8%), también en placas de butanodiol pero en cajas cerradas
    • - en 3 CT (15.8), utilizan 2 métodos

     

    2ª Se monitoriza la temperatura durante el transporte de la ST desde la extracción hasta la llegada al laboratorio de procesamiento.

    • en 6 CT (31.6%), no se monitoriza.
    • en 13 CT (68.4%), si se monitoriza ya que se lleva a cabo algún tipo de actuación, que permite conocer la Tª durante el transporte de la ST hasta la llegada al CT; en concreto en 6 CT (31.6%), se realiza una validación del mantenimiento de la temperatura en sus condiciones de trabajo, y lo hacen con una periodicidad variable (trimestral, semestral, anual) con sondas de registro continuo en las condiciones de Tª más extrema (invierno-verano) y según la distancias de las colectas (más alejada, intermedia y cercana). En los otros 7 CT (36.8%) se monitoriza la Tª, en un rango muy amplio que va desde el 10% al 80% de las unidades extraídas; en la mayoría de estos CT, la monitorización se aplica en el 10-20% de las unidades.
    • En el apartado de descripción breve del método de valoración de la Tª: en 7 CT no lo describen y el resto 12 CT (63.15%) si lo hacen, y en general se utilizan sondas o dispositivos de registro continuo colocados entre las primeras bolsas extraídas.

     

    3ª Se monitoriza la temperatura de la ST a la recepción en el laboratorio de procesamiento

    • en 1 CT, no se hace
    • en 1 CT, se hace en todas las unidades
    • en 17 CT (89.5%), se hace en un porcentaje variable que va del 3 al 75% de las unidades, en 11 de estos CT (64.7%), se monitoriza el 10-25% de las unidades.

     

    4ª Tiempo trascurrido desde la donación de la ST hasta el fraccionamiento

    • en 5 CT (26.3%) menor de 12 horas
    • en 5 CT (26.3%) transcurre entre 12-24 horas
    • en 9 CT (47.4%) utilizan los dos esquemas de tiempo, según la llegada de las colectas

     

    5ª Tiempo trascurrido desde el fraccionamiento de la ST hasta el almacenamiento de los CHs a 4ºC

    • en 15 CT (79%), este tiempo es menor de 3 horas
    • en los 4 restantes es de 3-6 horas.

     

    6ª Conservación de las unidades de Buffy-coat (BC) tras su obtención hasta la preparación de pooles de plaquetas.
    Es preciso tener en cuenta que 15 CT (79%) de los 19 obtienen BC en la separación de CS, y 4 CT trabajan con un sistema automático

     

    • 6 CT (40 %), mantienen los BC menos de 6 horas sin agitación
    • 2 CT, mantienen los BC de 12-24 horas sin agitación
    • 5 CT (33.3 %), reposo 1-2 horas y agitación por un tiempo variable
    • 2 CT utilizan 2 esquemas

     

    7ª Conservación de los PRP unitarios (sistema automático) tras su obtención hasta la preparación de pooles de plaquetas
    - 1 CT, mantienen las IPUs en reposo 1-2 h y después en agitación menos de 12 h
    - 2 CT, mantienen las IPUs en reposo 1-2 h y después en agitación de 12 -24 h
    - 1 CT utiliza los dos esquemas

    8ª Conservación de los pooles de plaquetas de mezcla de BC, o de mezcla de PRP, tras su obtención y antes de su tratamiento con tecnologías de reducción de patógenos (TRP)
    Esta cuestión aplica a los CT que realizan TRP, que son 9 CT (47.4%), en 7 de ellos se aplica a toda la producción de CP y en 2 CT en un porcentaje variable (30-50%).
    - en 7 CT (77.8%) de los 9, los pooles se mantienen en reposo 1-2 h a Tª 20-24ºC
    - en 2 CT de 9, los pooles se tratan directamente, sin reposo previo

    9ª Conservación de los pooles de plaquetas de mezcla de BC y/o PRP, con o sin TRP, tras su obtención y antes de su paso al almacenamiento estándar (Incubador a 22ºC, en agitación continua)
    - Los 7 CT que aplican TRP a la totalidad, pasan los CP al armario incubador a 22ºC en agitación, tras el proceso de TRP
    - 8 CT (42%) , mantienen los pooles en reposo 1-2 h a Tª 20-24ºC
    - 4 CT, pasan los pooles directamente tras la obtención al armario incubador a 22ºC en agitación.

    10ª Se monitoriza la temperatura durante el transporte-distribución de los CHs a los hospitales
    - en 1 CT, no se hace
    - en 10 CT (52.6%), se registra la temperatura en todas las distribuciones
    - en 8 CT (42%), se realiza en un porcentaje variable de las distribuciones del 1-90%. En 4 de estos CT se monitoriza la Tª en más del 50% de los suministros.

    11ª Sistema de registro de la temperatura en la distribución de CHs entre el Centro y los hospitales
    - en 15 CT (79%), se hace con un sistema de registro continuo de Tª, en el interior del contenedor de transporte.
    - en 1 CT, se utilizan etiquetas termosensibles
    - en 3 CT , usan termómetro de registro de Tª mínima y máxima en el interior del contenedor de transporte

    12ª Se monitoriza la temperatura durante el transporte-distribución de unidades de plaquetas a los hospitales
    - en 8 CT (42%), no se hace
    - en 4 CT (21%), se monitoriza en todas las distribuciones
    - en 7 CT (37%), se realiza en un porcentaje variable del 1 al 80%, en 4 de estos CT los registros se hacen en más del 40% de los suministros.

    13ª Se monitoriza la temperatura durante el transporte-distribución de Plasma Fresco Congelado a los Hospitales
    - en 14 CT (73.7%) no se hace
    - en 2 CT (10.5%), en todos los suministros
    - en 3 CT (15.8%), se hace en menos del 5% de todos los suministros

    Resumen

    Los resultados de esta encuesta se consideran significativos y relevantes ya que incorporan las respuestas del 86,4 % de los CT del país, y suponen el 90% de las donaciones procesadas. De la información recopilada se desprende:

    1. En el 68.4% de los CT se monitoriza diariamente o se hace una validación periódica de las condiciones que permiten asegurar el mantenimiento de la temperatura desde el punto de extracción de la ST hasta su llegada al laboratorio de procesamiento. La metodología utilizada con más frecuencia son dispositivos o sondas de registro continuo colocados entre las primeras bolsas extraídas.
    2. En el 95% de los CT se monitoriza la Tª de la ST a la recepción en el laboratorio de procesamiento, en un porcentaje muy variable que va del 3 al 100% de las unidades. En el 61% de los CT se monitoriza el 10-25% de las unidades.
    3. El tiempo que transcurre desde la donación de ST hasta su fraccionamiento siempre es menor de 24 horas. En el 26.3% de los CT este tiempo es menor de 12 horas; en un porcentaje igual de centros el tiempo oscila entre 12-24 horas, y en el 48% de CT restantes se utilizan los dos esquemas de tiempos (˂ 12 h, ó 12-24 h).
    4. En el 79% de los CT, los CH se almacenan a 4ºC, tras su obtención, en un tiempo menor de 3 horas.
    5. Del total de CT, el 79% obtienen BC en la separación de CS, y 21% trabajan con un sistema automático y obtienen PRP.
    6. La tª de almacenamiento de los BC y PRP tras su obtención y hasta la preparación de pooles de plaquetas es a 20-24ºC. Las condiciones de almacenamiento de los BCs son variables; así en el 40% de los CT, los BCs se conservan menos de 6 horas sin agitación; en el 33.3% de los CT, los BCs se mantienen en reposo de 1-2 horas y luego agitación por un tiempo variable; en 2 CT se mantienen los BCs de 12-24 h sin agitación; 2 CT utilizan dos esquemas. Respecto a la conservación transitoria de los PRP, se mantienen 1-2 horas en reposo y agitación posterior por un tiempo variable, entre 2 y 24 h.
      Después de la obtención de los pooles de plaquetas, en el 67% de los CT se contempla un reposo de 1-2 horas antes de pasar al almacenamiento estándar.
    7. Un 47.4% de los CT aplican tecnologías de reducción de patógenos (TRP) a los CP, de ellos un 79% mantiene los pooles 1-2 horas en reposo, antes de realizar la TRP.
    8. El 52.6% de los CT, registran la Tª en todas las distribuciones, durante el transporte-distribución de los CH a los hospitales; el resto de los CT hacen registros en un porcentaje variable, pero al menos el 22% de los CT registran esta temperatura en más del 50% de los suministros.
    9. El 21% de los CT, registran la Tª en todas las distribuciones de CP a los hospitales; el 37% de los CT hacen este registro en un porcentaje variable (del 1 al 80%). El 42% de los CT restante no lo realiza.
    10. El 10.5% de los CT, documenta la Tª durante todas las distribuciones del PFC a los hospitales; el 15.8% de los CT hacen este registro en menos del 5% de todos los suministros, y el 73.7% de los CT no registran la Tª. En todos los casos tienen información de que el componente se mantiene congelado.
    11. En la mayoría de los CT (79%), el examen de la Tª se realiza con un sistema de registro continuo, colocado en el interior del contenedor de transporte. El resto usan otros sistemas como termómetros de máxima y mínima o etiquetas termosensibles.
    12. Hay 3 CT ubicados en el mismo lugar que los servicios de transfusión, por lo que la entrega de componentes es inmediata. En el resto de casos de los centros hospitalarios de nivel III, los que reciben más componentes, el tiempo de traslado oscila entre 15-90 minutos.
    13. Se detecta una gran variabilidad entre los centros en las sistemáticas objeto de esta encuesta. Ello apoya que las Direcciones de los CT y Autoridades Sanitarias, favorezcan estudios de comparación entre centros (técnicas de benchmarking), y la toma de medidas encaminadas a homogeneizar las sistemáticas de trabajo en los CT, en aras al cumplimiento de las Buenas Prácticas, tal como establece la legislación actual6,7.

     

    Referencias

    1. 1- Van der Meer PF, de Korte D. The effect of holding times of whole blood and its components during proceding on in vitro and in vivo quality. Transfus Med Rev 2015, 29: 24-34
    2. 2- Hervig T, Kaada S, Seghatchian J. Storage and handling of blood components-perspectives. Transfus Apher Sci 2014,51: 103-106
    3. 3- Hancok V, Cardigan R, Thomas S. Red cell concentrate storage and transport temperature. Transfus Med 2011,21: 325-329
    4. 4- Dijkstra-Tiekstra MJ, Van der Meer PF, Cardigan R et al. Platelet concentrates from fresh and overnight-stored blood, an international study. Transfusion
    5. 2011;51(Suppl. 1):38S-44S
    6. 5- Thomas S. Platelets: handle with care. Transfus Med 2016;26 :330-338
    7. 6- Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 19th edition. Council of Europe, 2017
    8. 7- RD 905/2018, de 20 de julio, por el que se establecen normas y especificaciones relativas al sistema de calidad de los centros y servicios de transfusión. BOE núm 181 de 27 de julio de 2018
    9. 8- Technical Manual AABB, 18th edition 2014. Storage, processing, distribution and inventory
    10. 9- United Kingdom National Blood Transfusion Services. Guidelines for the blood transfusion services in the UK. 8th ed. 2013
    11. 10- RD 1088/2005 de 16 de septiembre por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación para los centros y servicios de transfusión
    12. 11- Estándares en transfusión sanguínea. CAT. 4ª edición 2012

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Tabla 1
    Recomendaciones de almacenamiento y transporte de la sangre y CS en base a la normativa europea 6 y nacional 10,11

     

    Temperatura ºC

    Tiempo

     

    ST

    Pre-fraccionamiento

    20-24

    Hasta 24 horas

     

    CHs(con soluc. Aditivas)

    -          Almacenamiento

    -          Transporte

     2-6 a)

    1-10

    42 días

    24 horas b)

     

    . Plaquetas

    -          Almacenamiento

    -          Transporte

    20-24

    18-24

    5-7 c)días

    24 horas

    En agitación

    No se requiere

    Plasma fresco congelado

    -          Almacenamiento

     
    -          Transporte

     ≤ - 25

    -18 a -25

    Mantener  congelación

     36 meses

    3 meses

    Mantener congelación

     

    a) Estándares AABB la Tª de almacenamiento requerida es 1- 6ºC 8
    b) En el Reino Unido el tiempo máximo es de 12 horas 9 y en el Manual AABB no se especifica el tiempo
    c) 7 días cuando se aplica algún método de detección de bacterias o tecnologías de reducción de patógenos

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Tabla 2

    Aspectos clave, derivados de publicaciones que analizan los factores tiempo y temperatura en el procesamiento de la sangre

    • La conservación de la sangre total durante toda la noche a 20-24ºC pre-fraccionamiento no afecta a la calidad de los CS resultantes, independientemente del tipo de fraccionamiento. La recuperación de plaquetas es mayor, que si se procede al fraccionamiento en las 6 horas siguientes a la donación

    • Los CHs se podrían mantener a 20-24ºC hasta 12h antes de su paso a 4ºC

    • La conservación transitoria de los BC no debe prolongarse más de 12 h a 20-24ºC, si es adecuado mantener un reposo entre 1-4 horas antes de proceder a su mezcla

    • Interrupciones de la agitación en el almacenamiento de CPs, durante periodos cortos y repetidos, afectan menos a la calidad in vitro de los CPs que una única pero prolongada. La falta de agitación de hasta 24 h no afecta significativamente la calidad (pH, lactato, reactividad, etc.) in vitro de los CP almacenados hasta 5 días, pero en el 7º día se observan cambios irreversibles. Es importante limitar las interrupciones de la agitación, aunque sean cortas, en CPs que se almacenan 7 días

     

     

     

    Tabla 3

    Hallazgos clave en la encuesta a CT

    • Los rangos de temperatura, así como los tiempos que se estiman para el procesamiento de la sangre y obtención de componentes, en las guías y publicaciones más recientes, se cumplen en los CT
    • Se controla y registra la temperatura de la sangre, desde la extracción al CT en el 68.4%
    • Se controla y registra la temperatura de los CHs, en la distribución desde el CT a los ST en el 94.6%
    • Se controla y registra la temperatura de los CPs, en la distribución desde el CT a los ST en el 58%
    • El 74% de los CT no controlan la Tª del PFC en la distribución a los ST; pero se tiene información de que el Plasma se mantiene congelado hasta su entrega en el ST

     

  • LA INMUNOTERAPIA CON LINFOCITOS T MODIFICADOS CON UN RECEPTOR ANTIGÉNICO QUIMÉRICO: CAMBIANDO CONCEPTOS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER.

    Dr. Manel Juan.

    Jefe de Sección de Inmunoterapia.Servicio de Inmunologia. Centro de Diagnóstico Biomédico.Hospital Clínic de Barcelona. Plataforma de inmunoterapia HSJD-HCB y Plataforma .IDIBAPS. UAB. c( Villarroel 170, 08036 Barcelona

    El propio individuo: el origen de todo.

    Que el sistema inmunitario de cada individuo tiene la capacidad de eliminar las células tumorales, ha pasado de ser un concepto científico a ser vivido por centenares de miles de pacientes como una feliz realidad. Inicialmente el éxito ha llegado con relativa moderación, aunque con claridad, de la mano del uso de anticuerpos monoclonales contra los inhibidores de puntos de control o check-point inhibitors a través de tasas de respuestas del 10 al 40% en diversos tumores metastásicos; pero es la introducción de la inmunoterapia celular, basada en usar las células del sistema inmunitario (principalmente del propio individuo) como producto terapéutico que una vez “reeducadas” o “potenciadas” son (re)-introducidas en el paciente, donde se está produciendo la verdadera revolución de la inmunoterapia. Una revolución que va más allá de los evidentes resultados positivos para muchos pacientes y neoplasias (incluso se han obtenido tasas de respuestas de prácticamente el 90% para pacientes en los que ya se han agotado todas las opciones terapéuticas contrastadas), lo que obviamente es lo más importante, pues también se manifiesta en la necesidad de redefinir normativas y aplicar conceptos con mayor rapidez, utilidad y especificidad para ponderar eficazmente estas nuevas terapias de evidente base científica.

    CARTs o “reconduciendo” la respuesta antitumoral.

    La inmunoterapia celular antitumoral ha llegado a convertirse en esta revolución gracias a la conocida como terapia con linfocitos T expresando Receptores Antigénicos Quiméricos (Chimeric Antigen Receptors in T-cells, en inglés o terapia CART). Los CARTs suponen combinar la modificación genética (terapia génica) de los linfocitos T (terapia celular) para devolver estas células manipuladas al propio paciente. Con ello se consigue disponer de linfocitos T con capacidad citotóxica o antitumoral contra otros patógenos o substancias reenfocados contra un determinado tumor gracias a la expresión en membrana de un nuevo receptor (el CAR) que reconoce un marcador diferenciable (antígeno tumoral) en la superficie de las células neoplásicas (figura 1). Estos linfocitos son reinfundidos en el paciente y dentro del mismo reactivan la función antitumoral del sistema inmunitario.

    Concretamente el éxito de la inmunoterapia CART ha llegado de la mano del tratamiento de los cánceres hematológicos derivados de los linfocitos B que expresan la molécula CD19; el CART19 (CART anti-CD19) ha sido autorizado como fármaco por la FDA (Food and Drug Administration en los Estados Unidos) y la EMA (European Medicines Agency) para tratar leucemia linfoblástica aguda (infantil) y linfoma no-hodgkin de estirpe B (principalmente de adultos). Los productos axicabtagene ciloleucel (Yescarta® de Gilead)  o tisagenlecleucel (Kymriah® de Novartis) son ya una opción terapéutica en nuestro país, aunque bajo control de dispensación de las autoridades sanitarias; de hecho el ministerio de sanidad, , consumo y bienestar social ha sido pionero en Europa en establecer un “plan de abordaje de las terapias avanzadas en el sistema nacional de salud: medicamentos CAR” (PATA-CAR) para racionalizar el acceso de esta terapia que necesita de una capacitación específica de cara a garantizar un eficiente uso en los pacientes donde existe indicación. Cabe tener presente que esto se vislumbra sólo como el principio; más allá de otros CARTs . La multidisciplinariedad (hematólogos, inmunólogos, farmacólogos, oncólogos, farmacéuticos, intensivistas, neurólogos, …) que permite la mejor capacitación en cada uno de los aspectos implicados es quizás la mejor garantía de eficacia en el uso de estas terapias.

    CARTs: más allá de fármacos clásicos. Importancia del papel de la obtención desde el propio paciente.

    En el desarrollo, uso y fabricación de los CARTs (como para toda terapia avanzada), el escenario normativo actual define que el producto a utilizar debe ser considerado un fármaco, con todo lo que conlleva este concepto: a principios de siglo XXI (Directiva europea 2001/83/EC) se llegó a esta propuesta normativa conceptualmente simplificadora, entre otros motivos, para intentar garantizar la mejor manipulación y dar la mayor garantía de seguridad para el paciente; y así fue como, con el nuevo siglo, quedó establecido que todos estos productos debían ser elaborados y manejados como un fármaco más.  Esta “definición” lleva a que de facto su elaboración se quiera a menudo condicionar a la producción en exclusiva desde las industrias farmacéuticas y su manejo a una dependencia única de los responsables de la farmacia hospitalaria (un planteamiento defendible en España desde el punto de vista normativista, pero que de facto no se aplica así en toda Europa) , sin tener en cuenta dos aspectos claramente diferenciable: (a) hasta el momento el desarrollo de estas propuestas terapéuticas se han iniciado prácticamente en exclusiva en entornos académicos y universitarios y (b) el material de base para estos productos son las células del propio paciente (excepto en el caso anecdótico de los llamados UCARTs o CARTs universales o que usan los linfocitos de un donante). Mantener estas propuestas actuales (para muchos científicos y médicos creemos que basadas en visiones reduccionistas) sin cuestionar de inmediato el marco normativo actual en busca de una adaptación y aplicación más realista y mejor para la eficacia del tratamiento, puede acabar influyendo en la disponibilidad del recurso terapéutico, especialmente cuando los CARTs se extiendan más allá de leucemias y linfomas; todo ello sin tener en cuenta la bajísima rendibilidad y por tanto potencialidad de comercialización efectiva en aquellos CARTS para neoplasias infrecuentes, como la mayoría de los cánceres pediátricos, desarrollo que si se debe llevar a término muy posiblemente  implicará que acaben no llegando al mercado si dependemos de la industria. Aunque normativamente, la llamada “exención hospitalaria” es una posibilidad de aceptación de productos académicos en muchos países de Europa, en realidad es un marco autolimitado que dificulta el potencial desarrollo expansivo de esta terapia de cara a llegar al máximo número de pacientes de una manera más eficaz y eficiente. A muchos de los profesionales que trabajamos en el campo de los CARTs nos parece que un marco normativo propio y quizás con similitudes con el de los trasplantes, parece más realista de cara a garantizar un desarrollo de los CARTs más eficaz, rápido, sostenible y equitativo. Todo ello sin contar que este enfoque permitiría llevar junto al paciente (en el propio hospital) la producción de los CARTs y adecuarla a cada caso y paciente (como ocurre con los trasplantes y otros procedimientos terapéuticos no relacionados con el concepto fármaco). Hablaríamos entonces de una producción “descentralizada, in situ y personalizada” que ya se ha demostrado factible y que se contrapone a la centralización productiva de las compañías farmacéuticas (que comporta el desplazamiento de la materia prima del propio paciente en la actualidad de punta a punta del mundo).  Parece sorprendente que un producto que se basa en algo que proporciona el propio paciente esté bajo el control de un productor que “sólo” lo transforma y que luego lo distribuye como un producto propio. En todo caso esta es la situación real actual que “está funcionando” en los productos aprobados y es la situación que se prevé seguirá si no existen modificaciones normativas.

    ¿Quién debería estar implicado en la terapia CART?.

    La multidisciplinaridad de los profesionales en una inmunoterapia celular que involucra al sistema inmunitario es uno de los elementos claves para un manejo eficaz y eficiente de los CARTs.  En el modelo de los fármacos habituales hasta el momento actual, los profesionales sanitarios implicados eran como mucho el médico prescriptor, el farmacéutico gestor del producto comercial y la enfermería o responsables de la administración directa sobre el paciente, … pero en estos nuevos fármacos la complejidad y peculiaridades inherentes a los mismos conlleva un nivel de pericia que cuanto menos justifica otra propuesta “multiprofesional”, donde junto a los anteriores profesionales, incida en positivo la pericia de inmunólogos, hematólogos, farmacólogos, intensivistas y otros profesionales con conocimientos específicos en el manejo de terapias celulares y la respuesta inmunitaria. En el estado español esta propuesta multidisciplinar ha sido claramente definida por el ministerio de sanidad desde el citado “PATA-CAR” donde todos aquellos profesionales deben buscar coordinar esfuerzos para conseguir la mejor propuesta de tratamiento de los pacientes donde el CART esté indicado. En este sentido los profesionales relacionados con la Medicina Transfusional y la Terapia Celular Hematológica que se agrupan en la SETS y otras sociedades científicas juegan un papel fundamental por su pericia en el manejo de procedimientos fundamentales como la leucoaféresis, el inicio (al menos por el momento) del procedimiento de producción de CART, o la criopreservación (un elemento también central en la mayoría de propuestas CART. Es fundamental que ningún profesional sin formación específica no se escude en normativas anacrónicas pensadas para otros tipos de fármacos para intentar monopolizar un procedimiento que se nutre en la diversidad pericial que sólo la multidisciplinaridad garantiza y que consiguientemente otorga la posibilidad de disponer de la mejor opción CART para nuestros pacientes.

    Futuro de los CARTs y la inmunoterapia celular antitumoral.

    Hablar del futuro de los CARTs significa ante todo reconocer que ya son una opción de presente; junto a los citados productos aprobados por las agencias regulatorias y diversos otros que veremos aprobados en breve, coexisten centenares de ensayos clínicos que basándose en la confianza que ha aportado los excelentes resultados con CART19, no sólo en términos de eficacia, sino sobre todo de seguridad han abierto un abanico increíble de posibilidades. La opción de modificar genéticamente los linfocitos T con relativa seguridad, ha abierto un amplísimo catálogo de posibilidades técnicas y conceptuales que permiten vislumbrar un futuro donde los CARTs sean elementos habituales para el tratamiento no sólo del cáncer sino de un sinfín de enfermedades inmunomediadas (de la alergia a la autoinmunidad, pasando por las infecciones o el rechazo) o incluso más allá, utilizando estas células como vehículo portador de otras opciones terapéuticas. La modificación y la edición genética puede permitir introducir vehículos terapéuticos hasta el momento sólo vislumbrados. Estos “CARTs armados” o de “cuarta generación” (los aprobados y en uso actualmente se llaman de “segunda generación”) otorgan a los linfocitos T del individuo potencialidades casi “infinitas”. Además se abre la puerta a disponer de linfocitos de un donante (de un individuo no enfermo) a los que eliminándoles la alogenicidad (la principal causa de los “rechazos”, la limitación básica del uso de células y tejidos de un donante) se llegue a disponer criopreservado del producto terapéutico para su uso inmediato en un paciente (los llamados CARTs universales o UCARTs). Estamos pues como he apuntado antes, ante un futuro de casi “infinitas” opciones, donde los investigadores y el conocimiento tendrán la última palabra.

    Pero más allá de las aportaciones científicas (muchas de ellas potencialmente disruptivas para nuestro enfoque de abordaje de muchas enfermedades), los CARTs pueden (y posiblemente deben) ser punta de lanza de cambios en nuestra estructura sanitaria. Desde el punto de vista normativo estamos en un momento crucial que puede permitir decidir si en un futuro disponemos de una potente herramienta terapéutica que proveniente del propio paciente, es controlada desde los sistemas sanitarios a través de sus equipos de profesionales multidisciplinarios en un planteamiento que podemos considerar académico o en cambio mantenemos el modelo industrial donde los “fármacos” son definidos desde la industria más innovadora, pero siempre convencional. En estos momentos los CARTs y las terapias celulares están englobados bajo el concepto de fármacos, … pero justo estamos a tiempo a replantear esta posibilidad. Si las autoridades regulatorias reenfocan estos posicionamientos (actualmente “encorsetados” alrededor del concepto de fármaco convencional), pondremos a cooperar las opciones de la industria farmacéutica con las de los grupos asistenciales/académicos en un mismo nivel de competitividad (y con increíbles opciones de sinergias). Si mantenemos el modelo actual (bajo los condicionantes que suponen el uso de la consideración que estamos delante de simples fármacos) dejaremos el futuro en manos de la industria, un futuro con menor flexibilidad, velocidad en la innovación y menor interés para aquellas soluciones que no permitan un claro retorno de la inversión económica realizada. Un modelo académico (que puede y debe coordinarse con las opciones industriales) puede no sólo reducir costes y consecuentemente hacer sostenible el uso generalizado de estas herramientas terapéuticas en nuestros sistemas sanitarios públicos europeos, sino también garantizar la extensión de la propuesta a situaciones con patologías infrecuentes (por ejemplo pacientes pediátricos con sus dramáticos cánceres “no-convencionales” o con otro tipo de “enfermedades raras”) o en soluciones mucho más personalizadas y cercanas a nuestros pacientes. Este es quizás el aspecto de futuro más transcendental, … las opciones de desarrollo futuras desde un punto de vista meramente científico o conceptual sin duda llegarán, pero su desarrollo dependerá sin duda de estos condicionantes regulatorias y como se implementa el modelo de la inmunoterapia CART. Parece que en España las autoridades han entendido este planteamiento y han puesto las bases para que pueda ser posible, … veremos si en Europa se sigue o incluso se potencia esta visión renovadora o se mantiene el enfoque de la lobbies industriales que por el momento determinan las posiciones reguladoras comunes.

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    Figura 1.  Esquema de un CART. Encuadrado en rojo molécula CAR. La flecha doble verde indica la capacidad de interacción entre el CAR y el antígeno tumoral diana.

     

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    Figura 2. Distribución de ensayos clínicos con tecnología CART en el mundo. Imagen obtenida desde ClinicalTrials.gov el 15 de Abril del 2019 tras el establecimiento  del criterio de búsqueda “Chimeric Antigen Receptor OR  CAR T-cell or CART”.  A remarcar el liderazgo de China, y el relativo bajo desarrollo de estudios en Europa que se centra en ensayos promovidos principalmente por la industria farmacéutica, en contraste con el hecho que prácticamente la mitad del total mundial (418 estudios) sean estudios académicos.

    Referencias:

    • Porter DL, Levine BL, Kalos M, Bagg A, June CH. Chimeric antigen receptor-modified T cells in chronic lymphoid leukemia. N Engl J Med. 2011 Aug 25;365(8):725-33.
    • June CH, Sadelain M. Chimeric Antigen Receptor Therapy. N Engl J Med. 2018 Jul 5;379(1):64-73.
    • Bach PB. National Coverage Analysis of CAR-T Therapies - Policy, Evidence, and Payment. N Engl J Med. 2018 Oct 11;379(15):1396-1398
    • Lim WA, June CH. The Principles of Engineering Immune Cells to Treat Cancer. Cell. 2017 Feb 9;168(4):724-740.
    • Plan de abordaje de las terapias avanzadas en el sistema nacional de salud: medicamentos CAR. Ministerio de sanidad, consumo y bienestar social del Gobierno de España. Octubre del 2018
    • https://clinicaltrials.gov/
    • Ellebrecht CT, Bhoj VG, Nace A, Choi EJ, Mao X, Cho MJ, Di Zenzo G, Lanzavecchia A, Seykora JT, Cotsarelis G, Milone MC, Payne AS. Reengineering chimeric antigen receptor T cells for targeted therapy of autoimmune disease. Science. 2016 Jul 8;353(6295):179-84.
    • Eyquem J, Mansilla-Soto J, Giavridis T, van der Stegen SJ, Hamieh M, Cunanan KM, Odak A, Gönen M, Sadelain M. Targeting a CAR to the TRAC locus with CRISPR/Cas9 enhances tumour rejection. Nature. 2017 Mar 2;543(7643):113-117.

     

  • Dra. Erkuden Aranburu

    Es voluntad del Boletín contribuir, compartiendo la información actualizada disponible, al desarrollo científico y personal de  los miembros de la Sociedad.

    Es en este contexto, que los amigos y discípulos del Dr.  Pedro Madoz le dedican  un emotivo recuerdo, por medio de un entrañable texto donde queda reflejada su grandeza humana  y su excelencia profesional, que todos los que le conocimos, compartimos. Descanse en paz.

    La inmunoterapia antitumoral con CART es una alternativa terapéutica antitumoral que de manera magistral nos la describe el Dr. Manel Juan en su editorial y en el artículo que publica en este número.

    Los profesionales de la SETS así como los de otras Sociedades científicas juegan un papel fundamental en el abordaje multidisciplinar que este tipo de tratamientos precisa y al que hace especial referencia el autor.

    También  destacar, por su importancia en la evolución en la disponibilidad de este recurso terapéutico, entre otras consideraciones,  el análisis que el autor realiza acerca del apoyo tan necesario que los equipos académico /asistenciales deben de recibir de las autoridades, por medio de ayudas económicas, normativas,…

    Estas decisiones sean las que marcarán s si el futuro queda en manos de la industria o como parece ser que las autoridades sanitarias en este país apuesten por una visión renovadora al margen de los lobbies industriales.  

    Los grupos de trabajo de la SETS continúan trabajando, la Dra. Azucena Castrillo presenta la encuesta realizada a los Centros de transfusión (CT), en relación con los rangos de temperatura y periodos de tiempo a considerar en el procesamiento de la sangre total, en el almacenamiento y transporte/distribución  de los componentes sanguíneos,en la que participaron   un 87 % de ellos y en los que se refleja , como recoge en las conclusiones que:  “Se detecta una gran variabilidad entre los centros en las sistemáticas objeto de esta encuesta lo que lleva  a apoyar que las Direcciones de los CT y Autoridades Sanitarias, favorezcan estudios de comparación entre centros (técnicas de benchmarking), y la toma de medidas encaminadas a homogeneizar las sistemáticas de trabajo en los CT, en aras   al cumplimiento de las Buenas Prácticas, tal como establece la legislación actual” (sic)

    La Hemovigilancia lleva un gran recorrido en nuestro País y puede considerarse un  éxito que la detección y análisis de los errores que se producen en la cadena transfusional se haya convertido en una rutina que sirve para mejorar la seguridad de los donantes y pacientes. El grupo de trabajo, representado por la Dra. Mercedes  López, ha analizado los datos de HV del año 2016 emitiendo una serie de recomendaciones de gran interés en relación a la transfusión de componentes antígenos irradiados.

    Desde este espacio animamos a todos los miembros de la SETS a acudir al  30 Congreso Anual de la SETS que se celebrará los próximos días 6- 8 de junio. Un  atractivo programa educacional, un interesante programa científico y un castizo lugar de encuentro nos esperan.

     

  • Inmunoterapia antitumoral con CART: un “fármaco” multidisciplinar del propio paciente.

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    Dr. Manel Juan.

     

    Jefe de Sección de Inmunoterapia. Servicio de Inmunologia. Centro de Diagnóstico Biomédico. Hospital Clínic de Barcelona. Plataforma de inmunoterapia HSJD-HCB, IDIBAPS, UAB, Barcelona

    La inmunoterapia antitumoral ha llegado como opción terapéutica para quedarse como elemento central del tratamiento antitumoral. Mientras la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia son los “clásicos puntales” que han permitido que se consiga curar más de la mitad de los cánceres con intervenciones externas centradas en eliminar directamente las células neoplásicas, la inmunoterapia supone un giro copernicano al visualizar el equilibrio de la función inmunitaria respecto al tumor, como una opción interna que busca recuperar o reequilibrar la función antitumoral inherente generalmente eficiente (que nos evita que tengamos muchos tumores durante nuestras vidas) pero que justamente cuando evidenciamos el tumor es porque ha resultado bloqueada o reducida perdiendo esa eficacia. Con la inmunoterapia antitumoral introducimos una nueva manera de enfocar el tratamiento del cáncer que tiene un camino a recorrer muy distinto a los actuales, aunque quizás debemos reescribir algunas de las normas de aplicación para que estas se desarrollen plenamente.

    Más allá del uso de fármacos que “mejoran” esta función inmunitaria antitumorales, como los inhibidores de puntos de control (check-point inhibitors) basados en anticuerpos que bloquean los frenos que pone el tumor para evitar la función del sistema inmunitario, una parte importante del futuro de la inmunoterapia llega de manos de la inmunoterapia celular a menudo apoyada con la terapia génica. En el grupo de inmunoterapias celulares antitumorales, más allá de las clásicas vacunas antitumorales especialmente con células dendríticas y del uso de linfocitos infiltrantes de tumor (TILs, siglas derivadas de estos términos en inglés), ha sido la llegada de los linfocitos T con receptores antigénicos quiméricos (CARTs, acrónimo también del inglés) la que puede llevar esta revolución un paso más allá. La terapia CART es también ya una realidad tras la probación por la FDA (Food and Drug Administration en los Estados Unidos) y la EMA (European Medicines Agency) de dos “fármacos” para tratar leucemia linfoblástica aguda y linfoma no-hodgkin de estirpe B. Pero con ellos, nos llegan también un número inesperadamente alto de retos que debemos abordar, empezando por el propio concepto de “fármaco” que lleva intrínseco un montón de condicionantes y limitaciones hasta definir la mejor manera de hacer sostenible para un sistema de salud su aplicación.

    En Europa, España está intentando definir nuevos enfoques para estos retos, y en ese sentido “el plan de abordaje de las terapias avanzadas en el sistema nacional de salud: medicamentos CAR” del ministerio de sanidad, consumo y bienestar social puede proporcionar herramientas para desarrollar soluciones que pueden llegar a ser ejemplos para otros países. La valentía de desarrollar estar soluciones para los retos que nos propone la terapia CART de una manera novedosa más allá de los citados condicionantes y limitaciones, puede constituir una oportunidad para abrir nuevas fronteras en estas terapias que nos acercan al futuro. Terapias que se redireccionan hacia el propio paciente como fuente de la solución del cáncer y muchas otras patologías.  

  • Requisitos de temperatura y tiempo durante el almacenamiento y la distribución de componentes sanguíneos en el ámbito hospitalario: Análisis de una encuesta nacional a los servicios de transfusión.

    Castrillo Fernández, A; Rivera Pozo, J.

    Grupo de trabajo de procesamiento y producción de componentes sanguíneos de la SETS

    Los factores físicos de tiempo y temperatura, que se consideran durante la preparación, almacenamiento  de los componentes sanguíneos (CS), y su distribución entre centros de transfusión (CT) y servicios de transfusión (ST), así como en el ámbito intrahospitalario, pueden tener efectos en la calidad y seguridad de los mismos. Las recomendaciones establecidas sobre estos aspectos,  en las actuales Guías y estándares más reconocidos,1,2,3 en algunos casos pueden ser demasiado estrictas. Esto ha suscitado debate y algunos grupos4,5,6 han llevado a cabo estudios para objetivar desde una perspectiva científica si, en el contexto actual de la actividad transfusional, podría ser posible flexibilizar algunas de estas recomendaciones. Se considera de especial relevancia la forma de  proceder con los CS, una vez que han sido distribuidos fuera del ST y, por tanto, se encuentran en situación de “temperatura de almacenamiento no controlada”. Algunas Guías recomiendan que el tiempo máximo de conservación admitido en esta situación para los concentrados de hematíes (CH)  sea de 30 minutos,  recomendación que se conoce comúnmente como “regla de los 30 minutos”.

    Con el objetivo de obtener información sobre estos aspectos, en mayo de 2017 se envió por correo electrónico un cuestionario a ST de todo el ámbito nacional. Esta comunicación se realizó a través de los facultativos de los CT responsables de la distribución de CS, quienes seleccionaron los ST de sus áreas de influencia con mayor actividad transfusional.

    El cuestionario incluye 12 preguntas, cuya respuesta consiste en un número o en la elección entre diversas opciones propuestas. En 7 preguntas figura  la opción “otras circunstancias”, para el caso de que el resto de respuestas no reflejen las condiciones particulares del ST.

    Respondieron la encuesta 83 ST, de los cuales 51 (61%) corresponden a centros hospitalarios de nivel III y 32 (39%) a hospitales comarcales. Teniendo en cuenta  la actividad transfusional de los ST participantes y el porcentaje de CS transfundidos por cada ST respecto al total de CS utilizados en su Comunidad autónoma, se estima que los ST participantes manejan aproximadamente el 60% del total de CS que se transfunden en España.

    A continuación se enumeran las preguntas del cuestionario y se valoran las respuestas obtenidas. En algunos casos las dudas surgidas durante la valoración de las respuestas se resolvieron solicitando a los ST la revisión/confirmación de sus contestaciones.

    En la encuesta original las preguntas 1, 6 y 9 se refieren a las acciones que llevan a cabo los ST con los CH, concentrados de plaquetas (CP) y unidades de plasma, cuando existen desviaciones en la temperatura recomendada para esos CS en el momento de su recepción en el ST. Un primer análisis mostró que en muchos casos las respuestas a estas preguntas eran hipotéticas o de “intención de hacer”, y a veces contradictorias, probablemente porque las cuestiones no habían sido planteadas correctamente. Por ello, se decidió reformular estas preguntas (1, 6 y 9), tal como se muestra abajo. Estas 3 nuevas preguntas fueron respondidas por 58 (70%) de los 83 ST que habían respondido en la encuesta original. El análisis final se realizó en abril de 2018.

    Se comprueba y registra  la temperatura de los CH enviados desde el Centro de transfusión en el momento de su recepción en el servicio de transfusión

    • En 19 ST (34.6%) siempre de comprueba y registra
    • En 26 ST (47.3%) no se realiza
    • En 10 ST (18%) se hace ocasionalmente y con frecuencias muy dispares
    • Como 3 ST están ubicados en el mismo lugar que los CT, no se considera que hubo traslados de CS
    • Muchos de los hospitales que expresan no  registrar la temperatura señalan que es debido a que el CT envía sonda de registro continuo, que se lee posteriormente, y si hay alguna desviación lo comunican a los hospitales.

    Globalmente se constata que solo un 35% de los ST documenta con regularidad la temperatura  de todos los CH que recibe del CT.

    Se monitoriza la temperatura en la distribución intra-hospitalaria de CH

    • En 73 ST (88 %) no se monitoriza.
    • En 1 ST (1.2 %) se monitoriza en todas las distribuciones
    • En 2 ST (2.4 %) se monitoriza en el 15-20% de las distribuciones
    • En 7 ST se procede de forma “especial”, en 3 de ellos se hace una validación anual de las condiciones de la distribución intra-hospitalaria, y en el resto se hacen otras actuaciones (monitorizar la temperatura de los CH enviados a quirófano, u otras no especificadas)

     

    3ª Actuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de CH (se entiende por distribución el periodo total de los CH fuera de su depósito en el banco [4±2ºC])

    • En 14 ST (17 %), se desechan los CH si la temperatura en la distribución ha superado los 10º C
    • En 33 ST (40 %), se desechan los CH si la duración de la distribución es mayor de 30 minutos y no se controla la temperatura
    • En 22 ST (26.5 %), se desechan los CH si la duración de la distribución es mayor de 60 minutos ó 120 minutos (en 5 ST) y no se controla la temperatura. Uno de estos ST comenta que cuando se trata de CH grupo Rh negativo realizan un cultivo microbiológico  y una cuantificación del grado de hemólisis, y en función de los resultados recuperan el CH
    • En 8 ST, se tiene en cuenta el número de veces que se han distribuido los CH, y si son más de 3 veces con una duración de 30-60 minutos sin control de temperatura, se desechan estos CH
    • En 3 ST (3.6 %) señalan otras circunstancias, tales como aceptar los CH si han estado entre 4±2ºC durante menos de 24 horas (4-24h) fuera del ST
    • 3 ST no contestan (3.6%)

    Aunque la respuesta a la pregunta 2 es que el 88% de los ST no monitorizan la temperatura en la distribución intrahospitalaria, las actuaciones reflejadas en esta cuestión 3 se refieren a los CH distribuidos intrahospitalariamente por el ST que finalmente no se transfunden y son devueltos al ST, y a los casos en que los servicios hospitalarios preguntan al ST qué hacer con estas unidades. Lo mismo es aplicable a las preguntas 8 y 12.

    Las respuestas reflejan que para el reingreso en el stock del ST  de aquellos CH devueltos desde las salas de hospitalización o quirófanos, un 17%  de los ST usan  la regla de la temperatura y un 66% la regla de tiempo fuera del banco (periodo de tiempo sin control de la temperatura).

    4ª Si por diversas circunstancias (problemas técnicos, fenotipo especial, etc.) se  transfunden CH que han estado >30 minutos ó >60 minutos sin control de temperatura, ¿se ha objetivado algún efecto no deseado en el receptor?

    • En 63 ST (76 %) no se ha objetivado ningún efecto
    • En 19 ST (22.9%) esta situación no se ha producido
    • 1 ST no contesta

     

    5ª Si por diversas circunstancias (problemas técnicos, fenotipo especial, etc.) se  transfunden CH que han estado >30 minutos ó >60 minutos sin control de temperatura,  ¿se ha cultivado el CH y  ha habido algún hallazgo que sea de interés?

    • de los 63 ST que contestaron a la cuestión anterior: 52 ST (82.5%) no realizaron cultivo
    • En 9 ST (14.3 %) sí realizaron cultivo, y el resultado fue negativo
    • 2 ST no contestaron

    Estos datos sugieren que se puede flexibilizar la regla de los 30 min,  sin aumentar significativamente el riesgo infeccioso o de reacciones adversas para los pacientes transfundidos.

     

    6ª Se comprueba y registra la temperatura de los pooles/aféresis de plaquetas enviados desde el Centro de transfusión en el momento de su recepción en el servicio de transfusión

    • En 16 ST (29%), siempre se comprueba y registra esta temperatura
    • En 31 ST (56%), no se realiza este registro
    • En 7 ST (12.7%), se hace ocasionalmente

     

    7ª Se monitoriza la temperatura en la distribución intrahospitalaria de concentrados  de Plaquetas

    • 80 ST (96.4 %) no lo hacen
    • 2 ST(2.4 %), hacen una validación de las condiciones de distribución
    • 1 ST no contesta

     

    Actuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de unidades de plaquetas(se entiende por distribución el periodo de tiempo durante el cual los CP están fuera de su depósito regular [22± 2º C y agitación] en  el ST])

    Responden a esta pregunta 80 (96%) ST.

    • En 9 ST (11 %), los CP distribuidos desde el ST que no se han transfundido siempre se reintegran al stock
    • En 61 ST (76 %), los CP distribuidos desde el ST que no se han transfundido, se reintegran al stock si el tiempo fuera del ST ha sido menor de 60 minutos, salvo que haya evidencia o sospecha de exposición por tiempo desconocido a una fuente de calor
    • En 4 ST (5%), se acepta el reintegro al stock de aquellos CP que han estado fuera del ST menos de 4 horas
    • En los 6 ST restantes esta pregunta no es aplicable por distintas circunstancias (transfunden muy pocos CP; todos lo CPs distribuidos por el ST se transfunden; el propio ST es responsable de la transfusión de CS)

    En base la respuestas obtenidas en esta pregunta y considerando las condiciones ambientales de los hospitales actuales, cabe preguntarse si no es un criterio demasiado estricto, desechar los CP cuando el tiempo fuera del ST es mayor de 60 min. Desconocemos el impacto de esta actuación en términos cuantitativos.

    9ª Se comprueba y registra la temperatura de los Plasmas Frescos Congelados enviados desde el Centro de transfusión en el momento de su recepción en el servicio de transfusión

    • En 15 ST (27%), se realiza siempre
    • En 38 ST (69%), no se hace
    • En 2 ST (3.6%), se hace de forma ocasional

     

    10ªActuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de unidades de PFC

    • En 81 ST (97.6 %), el plasma fresco congelado (PFC) se descongela en el banco inmediatamente (menos de 2 horas) antes de la distribución intrahospitalaria
    • En 1 ST (1.2 %), se descongela en el banco de 2-8 horas antes de la distribución intrahospitalaria
    • 1 ST no contesta

    11ª Se monitoriza la temperatura en la distribución intrahospitalaria de los PFC o recién descongelados

    • En 79 ST (95.2 %), no se monitoriza
    • En 1 ST, se hace una validación de las condiciones de distribución
    • 3 ST, no contestan

     

    12ª Actuación del Servicio de Transfusión respecto a la distribución intrahospitalaria de PFC/descongelados

    • En 35 ST (42%), los plasmas descongelados distribuidos desde el ST que no se han transfundido siempre se desechan
    • En 48 ST (58 %), se señalan otras circunstancias, que se agrupan así:

         --Aceptación de los plasmas descongelados si el tiempo desde la salida del ST es:

    menos de 60 min----------------------------------- en 24 ST (29 %)

    menos de 120 min -------------------------------- en 3 ST

    menos de 4 horas y temperatura 4-8ºC-----   en 3 ST

    No señalan el tiempo ----------------------------- en  17 ST (20.5 %)

       --Una vez aceptados los plasmas descongelados en el ST, se pueden utilizar para transfusión si conservan el circuito cerrado, aspecto físico normal, y se conservan entre 2-6ºC por un periodo:

    máximo de 6 horas---- en 2 ST

    máximo de 12 horas--- en 3 ST

    máximo de hasta 24 horas--- en 34 ST (41 %), de éstos 8 ST (9.6%) puntualizan que conservan el plasma descongelado durante 5 días en estas condiciones, cuando el uso es para recambio plasmático y 24 horas para reposición de factores.

    máximo de hasta 48 horas---- en 2 ST

      Resumen de la encuesta a ST españoles

    • 3 ST están ubicados en el mismo lugar que el centro suministrador de los CS, por lo que las cuestiones relacionadas con desviaciones durante el transporte del CT al ST no son de aplicación
    • En 10 hospitales (12%) la responsabilidad de la transfusión de CS es del ST, por lo que su personal se ocupa de la distribución  intrahospitalaria controlada de los CS y la devolución inmediata  al ST de las unidades no transfundidas
    • La llamada “regla de los 30 minutos” como máximo tiempo de permanencia de los CS fuera del ST sin control de temperatura, es aplicada por el 66% de los ST en el caso de los CH. Por el contrario, en el caso de los CP una mayoría de ST alarga a  60 minutos el tiempo de permanencia fuera del ST sin control de temperatura, como criterio para desechar estos componentes o reintegrarlos al stock.  La lógica de estas actuaciones es discutible en base a la evidencia científica actual y quizá debería ser objeto de revisión y consenso entre especialistas del campo
    • Se puede decir que hay unanimidad entre los ST en cuanto a:

    - No realizar una monitorización de la temperatura en la distribución  intrahospitalaria de CS (CH, CP o plasma). El 87% de los ST no la hace

    - El 97.6% de los ST descongelan las unidades de PFC en las 2 horas previas a la distribución intrahospitalaria. En los ST predomina la práctica de conservar el plasma descongelado a 4±2ºC hasta un máximo de 24 horas

    • En el resto de las cuestiones no hay unanimidad entre los ST. Las actuaciones son diversas
    • Merecen especial atención las cuestiones 4 y 5, en relación con la transfusión de CH que han permanecido más de 30 min o más de 60 min sin control de temperatura (situaciones poco frecuentes). El 76% de los ST que han experimentado esta situación, manifiestan que en ningún caso ha habido evidencia de efectos adversos en el paciente receptor. En la mayoría de estos casos no se realizó un cultivo microbiológico de los CH afectados; el 14% de los ST manifiesta  haberlo hecho, sin detección de crecimiento bacteriano.

     

    Algunas consideraciones adicionales

    Del mismo modo que se consideran unos márgenes de temperatura en el procesamiento, almacenamiento y distribución de CS en el CT, la manipulación y movimientos de los CS a nivel intrahopsitalario, especialmente en el caso de los CH, debe ser objeto de un control estricto. Las guías de Europa1 y Estados Unidos2 señalan que la distribución de los CH desde el ST al resto del hospital debe hacerse bajo condiciones definidas y en contenedores validados para garantizar que la temperatura se mantenga por debajo de 10ºC. Sin embargo, en otras guías como las de Australia y  las del  Reino Unido, se recomienda observar estrictamente la regla de los 30 minutos, es decir no reingresar al stock del ST los CH que hayan estado fuera del banco más de 30 min sin control de temperatura.

    La regla de los 30 min se fundamenta en el trabajo de Pick y Fabijanic7 publicado en 1971, en el que se demostró que la sangre total refrigerada alcanza 10ºC en la superficie a los 15-30 min de exposición a la temperatura ambiente. Las  condiciones de ese estudio pionero no son reflejo fiel de las actuales, ya que fue realizado en sangre total, con un producto no filtrado, sin adición de soluciones aditivas y con volúmenes distintos a los de los CH actuales. Además, dicho estudio no aportó datos en relación con la calidad funcional de los hematíes ni con el potencial efecto negativo sobre el riesgo de crecimiento bacteriano.

    Realmente, la validez actual de la regla de los 30 min es discutible si consideramos el cambio notable en las metodologías de preparación y conservación de los CS, las características de los sistemas de transporte y las condiciones ambientales en CT y hospitales.8

    La revisión de la literatura muestra escasa  evidencia de que 10ºC sea un umbral crítico para preservar la calidad de los CH o reducir la proliferación de bacterias.9

    En la actualidad, algunos expertos proponen aumentar a 60 minutos la regla actual de los 30 minutos.10-12 De hecho, en Canadá se implementó en 2016 la regla de hasta 60 minutos, como tiempo para reintegrar al stock del ST aquellos CH que no se trasfunden y son devueltos al banco. Adicionalmente, estos CH deben cumplir otros requisitos  básicos como la total integridad de la bolsa, superar la inspección visual documentada, y que al menos haya  un segmento del tubular unido a la bolsa.13, 14

    En relación con la exposición de los CH  a temperaturas superiores a 10ºC durante más de 30 minutos, cabe preguntarse cuál es el nivel de evidencia científica del efecto deletéreo de esta circunstancia sobre: a) la calidad funcional de los CH y b) el potencial crecimiento bacteriano en estas unidades.

    Varios estudios in vitro han explorado la calidad de los CH en diversas condiciones de temperatura y tiempos de exposición durante el almacenamiento, analizando parámetros metabólicos (glucosa, lactato, sodio, potasio) pO2, pCO2, pH, niveles de ATP y de 2,3-DPG, hemólisis,  y en algunos casos la morfología y fragilidad de los hematíes. Los resultados de estos estudios  indican que no hay diferencias significativas en los parámetros in vitro entre los CH que permanecen invariablemente refrigerados (1-6ºC) y los expuestos varias veces a 20-24ºC por periodos de 30 o 60 minutos.8,12,15 Las exposiciones cortas de hasta 3 horas a 22ºC, repetidas 3 veces, no afectan significativamente a la calidad in vitrode los CH5. Otros autores han analizado la influencia de exposiciones durante 6, 12, 18 y 24 horas a temperatura ambiente en la calidad de los CH a lo largo de su almacenamiento (6 semanas), y concluyen que el aumento de la hemolisis se observó cuando la exposición al calor fue en las tres últimas semanas y con tiempos prolongados, lo que sugiere que los hematíes son más vulnerables al calor al final del almacenamiento.16

    Wagner y col. expusieron los CH a temperatura constante de 22ºC, objetivándose a partir del día 14 un aumento continuado en la concentración de lactato y el nivel de hemólisis, hasta el día 42, así como un deterioro progresivo en la morfología de los hematíes. Por el contrario, exposiciones intermitentes a temperatura de 13º o 22ºC,  con subsiguiente enfriamiento, no afectan significativamente a estos parámetros de calidad.17

     Muy pocos estudios in vivo han examinado el efecto del aumento de la temperatura de conservación de los CH por diferentes periodos de tiempo, sobre la viabilidad y recuperación transfusional de hematíes. Parece que, los hematíes expuestos durante 24 horas o más a 25ºC muestran un metabolismo acelerado, mayor envejecimiento y una recuperación reducida.18

    Los estudios relacionados con el potencial efecto negativo de la temperatura de conservación de los CH sobre el riesgo de proliferación bacteriana, son  difíciles de afrontar, no solo por el número de muestras de CH destinadas al estudio,  sino también por el tipo y número de bacterias a cultivar. Mencionamos aquí solo algunos trabajos de los últimos años, que reflejan las características de los CH actuales, en cuanto a variables como tipo de bolsas, anticoagulante, soluciones aditivas, filtración, volúmenes y procesamiento en general.

    La contaminación de los hematíes con bacterias ocurre raramente y normalmente se trata de especies Gram negativo que son capaces de sobrevivir en frio.  El NHSBT (National Health Service Blood and Transplant) registró entre 1995 y 2014 seis incidentes de mortalidad por transmisión de bacterias, siendo la incidencia 1 por 6 millones de CH transfundidos. Ninguna de las transmisiones bacterianas en ese periodo estuvo asociada a desviaciones en la temperatura de almacenamiento de las unidades implicadas.19La FDA (Food and Drug Administration) registró entre 2005 y 2009 tres muertes causadas por CH contaminados con Yersinia enterocolitica, Escherichia  Coli y Serratia marcescens. 20

    Ramirez-Arcos y col. investigaron el crecimiento de bacterias en unidades de CH inoculadas con Yersinia enterocolitica, Escherichia Coli, Serratia marcescens  o Staphylococcus epidermidis,  y expuestas a temperatura ambiente durante distintos periodos de tiempo. Observaron que exposiciones repetidas de 30 o 60 minutos, durante un máximo de 3 horas a lo largo del almacenamiento total de los CH, no afectan significativamente al crecimiento bacteriano.6 En otro trabajo del mismo grupo, se estudia la calidad de CH inoculados con Serratia marcescens y liquefaciens, que son bacterias capaces de crecer a 4ºC, por lo que representan un escenario con mayor riesgo infeccioso. En este estudio los CH son expuestos a temperatura ambiente durante 5 horas una sola vez, ó 5 veces durante 30 minutos hasta el día 16 de almacenamiento. Observaron crecimiento de S. liquefaciensen los CH después de 2 horas de exposición continua a temperatura ambiente. Además, exposiciones múltiples facilitan el crecimiento de bacterias, pero  sin alcanzar niveles clínicamente importantes y sin deterioro significativo en  la calidad  in vitro de los hematíes.15

    En general las bacterias Gram positivas de piel, el contaminante más común, no sobreviven en sangre refrigerada a no ser que estén presentes en concentraciones muy altas.

    Varios estudios demuestran que no hay mayor crecimiento de bacterias Gram positivas o Gram negativas en CH inoculados y expuestos a temperatura ambiente por varios periodos de 30 y 60 minutos, respecto a CH inoculados con los mismos gérmenes y conservados a 2-6º C.12,21

    Es importante señalar que, en el riesgo de crecimiento bacteriano, parece que es más significativo el aumento de  temperatura que el tiempo de exposición.13

    Se debe tener en cuenta que la severidad de las reacciones por transfusión de unidades contaminadas no solo depende de la concentración de bacterias, sino de la virulencia de la cepa y del estado clínico del receptor.

    Los resultados de estos estudios sobre la calidad in vitro y el crecimiento de bacterias en CH expuestos a temperaturas de almacenamiento no idóneas (>10ºC), durante periodos variables de tiempo, han promovido que algunos expertos se posicionen en la línea del cambio de los criterios de temperatura/tiempo en el almacenamiento de los CH11,22, así como que algunos países hayan modificado su normativa al respecto,13,14  y otros hayan adoptado medidas más flexibles.19  

    El propósito de esta encuesta ha sido intentar conocer la situación en nuestro país en cuanto a la aplicación de los criterios de temperatura/tiempo en la conservación de CS en los hospitales (ST y otros Servicios). La revisión de la bibliografía sobre el tema muestra más sombras que luces en cuanto a la justificación e idoneidad de las recomendaciones  de las guías actuales. Los escasos estudios en el campo apuntan que quizás estas recomendaciones son, en ciertos casos, demasiado garantistas. Ello puede dar lugar a una pérdida injustificada de CS, que en algunos países se estima en el 8-22,3% del total de  los CH desechados.23

    La historia de la Medicina Transfusional está ligada a la continua evolución de los CS, buscando siempre la mejora de la calidad y seguridad de los mismos y, en último término, el beneficio del paciente transfundido. En el ámbito de la conservación de los CS, es posible y conveniente introducir mejoras de actuación en la práctica diaria, con pautas más claras y uniformes basadas en la evidencia científica y en el consenso de expertos y autoridades sanitarias.

    Agradecimiento

    A los facultativos responsables de la distribución de CS de los CT y de los ST, que amablemente han participado en esta encuesta del grupo de trabajo de producción y procesamiento de componentes sanguíneos de la SETS.

    Referencias

    1. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 19thedition. Council of Europe, 2017.
    2. United Kingdom National Blood Transfusion Services. Guidelines for the blood transfusion services in the UK. 8th edition, 2013.
    3. Technical Manual AABB, 18th edition, 2014. Storage, processing, distribution and inventory.
    4. Hancock V, Cardigan R, Thomas S. Red cell concentrate storage and transport temperature. Transfus Med. 2011; 21: 325-9.
    5. Thomas S, Hancock V, Cardigan R. Repeated short-term warning of red blood cell concentrates has minimal effect on their quality. Vox Sang. 2012; 103: 113-21.
    6. Ramirez-Arcos S, Perkins H, Kou Y, et al. Bacterial growth in red blood cell units exposed to uncontrolled temperatures: challenging the 30-minute rule. Vox Sang. 2013; 105: 100-7.
    7. Pick P, Fabijanic J. Temperature changes in donor blood under different storage conditions. Transfusion. 1971; 11: 213-5.
    8. Thomas S, Hancock V, Cardigan R. The 30 minute rule for red blood cells. In vitro quality assessment after repeated exposure to 30º C. Transfusion. 2013; 53: 1169-77.
    9. Brunskill S, Thomas S, Whitmore E, et al. What is the maximum time that a unit of red blood cells can be safety left out of controlled temperature storage? Transfus Med Rev. 2012; 26: 209-223.e3.
    10. Hervig T, Kaada S, Seghatchian J. Storage and handling of blood components-perspectives. Transfus Apher Sci. 2014; 51: 103-6.
    11. Dumani D, Goldfinger D, Ziman A. Is the 30-minute rule still applicable in the 21st century? Transfusion. 2013; 53: 1150-2.
    12. de Grandmont MJ, Ducas E, Girard M, et al. Quality and safety of red blood cells stored in two additive solutions subjected to multiple room temperature exposures. Vox Sang. 2014; 107: 239-46.
    13. Ramirez-Arcos S, Kou Y, Ducas E, et al. Changing the 30-min rule in Canada: The effect of room temperature on bacterial growth in red blood cells. Transfus Med Hemother. 2016; 43: 396-9.
    14. CAN/CSA-Z902-15-Blood and blood components. Toronto: Canadian Standars Association; 2015.
    15. Ramirez-Arcos S, Mastronardi C, Perkins H, et al. Evaluating the 4-hour and 30-minute rules: effects of room temperature exposure on red blood cell quality and bacterial growth. Transfusion. 2013; 53: 851-9.
    16. Gulliksson H, Nordahl-Källman AS. Effect of transient warning of red blod cells for up to 24 h: in vitro characteristics in CPD/saline-adenine-glucose-mannitol environment. Vox Sang. 2014; 106: 64-7.
    17. Wagner T, Pabst MA, Leitenger G, et al. Impact of constant storage temperatures and multiple warning cycles on the quality of stored red blood cells. Vox Sang. 2014; 106: 45-54.
    18. Reid TJ, Babcock JG, Derse-Anthony CP, et al. The viability of autologous human red cells stored in additive solution 5 and exposed to 25 degrees C for 24 hours. Transfusion. 1999; 39: 991-7.
    19. JPAC (2016a) UKBTS (United Kindgdom Blood Transfusion & Tissue Transplant Services) General information 03: Deviations from 4ºC temperature storage for red cells: Effect on viability and bacterial growth.http://www.transfusionguidelines.or.uk/documentlibrary//documents/general-information-03
    20. US Food and Drug Administration. Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion. Annual summary for year 2010. Accesible en: http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/Reportaproblem/transfusiondonationFatalities/UCM254860.pdf
    21. Hamil TR, Hamil SG, Busch MP. Effects of room temperature exposure on bacterial growth in stored red cells. Transfusion. 1990; 30: 302-6.
    22. Foley K, Poles D, Mistry H, et al. Are the “rules” for times in set up and duration of red cell transfusion too strict? Transfus Med. 2016; 26: 166-9.
    23. BSMS. National Health Service Blood Stocks Management Scheme. Annual report 2017-18. Disponible en http://www.bloodstocks.co.uk
    24. Robinson S, Harris A, Atkinson S, et al. The administration of blood components: a British Society for Haematology Guideline. Transfus Med. 2018; 28: 3-21.
    25. Green L, Bolton-Mags P, Beattie C, et al. British Society of Haematology Guidelines on the spectrum of fresh frozen plasma and cryoprecipitate products: their handling and use in various patient groups in the absence of major bleeding. Br J Haematol. 2018; 181: 54-67.
    26. Thomas S. Platelets: handle with care. Transfus Med. 2016; 26 : 330-8.
    27. RD 1088/2005 de 16 de septiembre por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación para los centros y servicios de transfusión.
    28. Estándares en transfusión sanguínea. CAT, 4ª edición, 2012.
    29. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. 5ª edición, SETS 2015.
  • José Mª García Gala. Director Técnico Fundación CAT. Jefe Servicio de Hematología y Hematología. Hospital Universitario Central de Asturias. Avda. Roma s/n 33011 Oviedo. +34 637 464 172. Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

    En el mes de Junio de este año y coincidiendo con el XXX Congreso de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea se publica la 5ª edición de los estándares del Comité de Acreditación en Transfusión (CAT).

    En este momento, creo importante destacar que el origen del CAT se remonta a 1973 cuando la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) creó el “Programa de Acreditación de Bancos de Sangre (PABAS)” con la idea de mejorar la calidad en la obtención y transfusión de la sangre y sus componentes. Este programa estableció las primeras normas de calidad y una metodología para la realización de las inspecciones cuyo objetivo era comprobar su cumplimiento en los Bancos de Sangre que solicitaban la certificación.

    Tras la fundación de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea (SETS) en 1988, se llega a un acuerdo entre la SEHH y la SETS sobre el funcionamiento de este programa que cambia denominación a “Comité en Acreditación en Transfusión” (CAT) en 1996. En 2008 se transforma en Fundación y se pasa a llamar “Fundación del Comité de Acreditación en Transfusión, Terapia Celular y Tisular” (FCAT). En 2010 se logra la certificación por ENAC según la norma ISO 17.065 que acredita entidades certificadoras. En los últimos años se han llegado a acuerdos con la ONT y JACIE para la certificación de Bancos de Sangre de Cordón Umbilical y Programas de Trasplante Hematopoyético.

    Este programa de certificación ha sido un instrumento decisivo para la mejora de la medicina transfusional en nuestro país a lo largo de estos casi 50 años.

    El funcionamiento del CAT a lo largo de todo este tiempo se ha basado en dos pilares fundamentales: los auditores, y los estándares.

    Los auditores del CAT no son inspectores de la administración o trabajadores de empresas certificadores. Son profesionales con experiencia real y demostrada en el ámbito de la medicina transfusional pero capaces de llevar  a cabo procesos de auditoria como se demuestra con la acreditación según la norma ISO 17.065 por ENAC. Esta acreditación pone de relieve la solvencia de las certificaciones emitidas por el CAT. Además de llevar a cabo esta actividad de auditoria, los miembros del CAT participan en la revisión y elaboración de los estándares.

    El segundo pilar son los estándares en los que se basa el proceso de auditoria. Desde el inicio este programa de certificación se fundamenta en la existencia de una serie de requisitos (estándares) que establecen cuál debe de ser la práctica correcta. A lo largo de los años los estándares se han ido enriqueciendo, no sólo en aspectos técnicos, sino en conceptos de gestión de la calidad e incorporando aspectos normativos como los que se recogen en el RD 905/2018 sobre Normas de Correcta Fabricación. 

    Esta actualización de los estándares se lleva a cabo de acuerdo a un procedimiento establecido que incluye una revisión interna por parte de los miembros del CAT así como una colaboración por parte de otros profesionales expertos. Para llevar a cabo esta revisión se tiene en cuenta la normativa existente, guías (especialmente la Guía del Consejo de Europa), bibliografía, comentarios o sugerencias de los auditados y la experiencia de los miembros del CAT.

    Una vez elaborado un borrador, se pasa a consulta pública para recoger sugerencias y comentarios de todas las personas que quieran colaborar. De acuerdo a este procedimiento, a lo largo de los últimos 24 meses se ha revisado la 4ª edición de los estándares. Este proceso finaliza con la publicación de la 5ª edición de los Estándares del CAT en el ámbito de la Medicina Transfusional.

    En esta nueva edición se introducen una serie de cambios que merecen la pena ser destacados. Estos cambios afectan al título, a la organización de los temas y al contenido.

    El primer cambio afecta al Título. De “Estándares en Transfusión Sanguínea” ha pasado de denominarse “Estándares en Hemoterapia”.Este cambio de nombre pone de manifiesto el propósito de abarcar un ámbito más amplio de la Medicina Transfusional y no sólo lo relativo a la Transfusión. Este propósito se concreta en esta nueva edición con la introducción de un capítulo relativo a las Aféresis Terapéuticas. De esta forma, las Unidades de Aféresis Terapéuticas de nuestro país se podrán certificarse por la FCAT en base a estos estándares.

    El segundo cambio importante, es el cambio en la organización de los capítulos. Se mantiene la estructura de capítulos dedicados a un determinada área pero  ordenados de forma diferente a la edición previa. Los principales aspectos a destacar son:

    • El Capitulo dedicado al Sistema de Gestión de Calidad incluye lo relativo a Reactivos y Equipamientos que en la 4ª edición figuraba en capítulos independientes. Respecto a la edición previa se separa la Donación de Sangre de la parte de Preparación de los diferentes componentes. En la nueva edición se dedican capítulos diferentes.
    • Se suprime el capítulo de donación autóloga, incorporando cada uno de los pasos de dicha donación bien sea en el capítulo de donación o en el capítulo de transfusión.
    • Se han elaborado tablas que permitan una mejor comprensión de los requisitos.

    El tercer cambio importante se relaciona con el contenido.

    El cambio más importante puede ser la introducción de un capítulo dedicado a las aféresis terapéuticas como se ha reflejado previamente. Pero, además de éste, se puede destacar, por ejemplo, que el capítulo de Sistema de Gestión de Calidad de la 5ª edición introduce conceptos como Normas de Correcta Fabricación, Gestión del Riesgo, Control de Cambios, Cualificación de Equipos y Validación de Procesos. Además, se establecen que equipos tienen que tener la consideración de equipos críticos. Frente a la edición anterior dónde cada centro definía que equipos consideraba críticos, en la nueva edición se han establecido los equipos deben tener dicha consideración, aunque cada organización la podría ampliar a un mayor número.

    Otra novedad importante es que se establecen una serie de indicadores tanto para Servicios como para Centros de Transfusión. La existencia de una serie de indicadores comunes puede servir para llevar a cabo estudios de benchmarkingentre los diferentes centros.

    En el apartado de Donación, se introduce por primera vez una serie de requisitos relacionados con la promoción de la donación de sangre. Se han revisado los criterios existentes para exclusiones en casos como Hepatitis (introduciendo referencias a la Hepatitis E y técnicas de Biología Molecular) o la Malaria.

    En la preparación de componentes sanguíneos se recoge la necesidad de disponer (o disponer de una planificación para su implantación) del sistema de codificación ISBT-128.

    En el apartado de Transfusión se introducen referencias a las programas de Patient Blood Managment.Se desarrolla de forma más detallada temas como las funciones del Comité de Transfusión, la Transfusión Extrahospitalaria y la Transfsuión en Pediatría.

    Por último, en el apartado de Registros se han intentado simplificar tomando como referencia los tiempos establecidos en las Normas de Correcta Fabricación y en la normativa.

    En resumen, esta nueva edición de los estándares CAT suponen un nuevo paso en la mejora de la calidad de la Medicina Transfusional y representan una oportunidad de mejora para todos los que nos dedicamos a dicha actividad.

    Agradecimientos

     A todos los miembros de la Fundación CAT, colaboradores y revisores que han hecho posible la publicación de esta nueva edición de los estándares.

     

  • Enviado por Dra. Mercedes Lopez Soques

    Hospital del Mar. Barcelona.

    Coordinadora de Grupo de Hemovigilancia de la SETS

    Este mes de marzo he tenido la oportunidad de asistir al Congreso de la Sociedad de Bancos de Sangre y Transfusión de Turquía y de la Turkish Blood Foundation, participando como invitada en una mesa redonda titulada “Haemovigilance Practice around the world” como coordinadora del Grupo de Trabajo de Hemovigilancia de la SETS.
    Se nos pedía una exposición breve, de 10 minutos, para dar tiempo a una sesión interactiva que permitiera familiarizarse a los profesionales de los Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión de Turquía con las variadas modalidades de Hemovigilancia de otros países y conocer los retos y las soluciones aplicadas a estos retos. Con esta intención preparé mi presentación que adjunto. Aunque parezca un tópico, diez minutos apenas son nada.

    El primer ponente, de Alemania, el hematólogo Dr.Gert explicó el fiel seguimiento de la Directiva europea por parte de la Agencia de Farmacovigilancia de su país. Las categorías de reacciones eran las mismas que las nuestras y el EAP-t, la sobrecarga circulatoria asociada a transfusión, representaba un papel importante en la mortalidad. Destacó que la asignación a Farmacovigilancia produce una falta de conocimiento y disfusión de reacciones y errores para los profesionales de la transfusión. Como reto o problema comentó que había que disponer de datos más recientes. Resto par el año 2019 ya que los datos de Hemovigilancia que nos mostró eran los más recientes de que disponía, respecto a 2016.
       La ponente siguiente explicó la Hemovigilancia en Egipto. Los conceptos eran muy similares a los nuestros, sin duda porque la ponente, Dra.Fatten es una autoridad internacional en la materia y presidente in pectore de la Sociedad Asia-Africana de Transfusión Sanguínea . El principal reto en Egipto consiste en vencer la resistencia del personal de enfermería, que no cumple con la notificación y la trazabilidad por el incremento de trabajo que supone en ausencia de una Directiva que cumplir.
        En el caso de la India la extensa presentación también aportó problemas similares.
       A continuación expuse nuestro caso, empleando los datos de Hemovigilancia de 2016 como los más recientes y disponibles en 2019. Nuestra tasa de notificación (20/10.000 unidades transfundidas) es óptima comparada con el Reino Unido y una aplicación informática estatal mejorará aún más esta tasa. Disponemos así de datos preocupantes (incremento de 23% en EAP-t , incremento 20% en reacciones hemolíticas por anticuerpos “no difíciles”, aparición de 2 casos de EICH, enfermedad del injerto contra el huésped asociada a transfusión) que abren un espacio para que la SETS, a través del Grupo de Trabajo de Hemovigilancia, aporte nociones y recomendaciones de mejora a nivel nacional para los receptores de sangre de las 17 comunidades.
     

     En el caso de Rusia, el ponente Dr.Eugene nos presentó una notificación muy reducida atribuible a que en Rusia se penalizan económicamente los errores de los profesionales. Además, un diagnóstico de TRALI puede hundir la reputación de un hospital. Este es el reto actual en Rusia, el no poder aprender los efectos adversos.

    Finalmente, la presentación del caso de Iran a cargo de Dr.Karim fue excelente en cuanto a organigrama y responsabilidades. Fue interesante ver la dotación que se ha dado a la Hemovigilancia estructurando completamente su personal y sus cuarteles. No hay duda que se han invertido recursos en Hemovigilancia. No obstante, se trataron mucho las reacciones pero no se comentaron los errores.


    Vemos por tanto en resumen que la Directiva europea de Hemovigilancia, que fue muy criticada en ciertos sectores porque decía QUÉ hacer pero no decía con QUÉ personal o CÓMO, con CUAL presupuesto, tiene un efecto protector sobre la seguridad de los pacientes, porque permite transparencia, con lo cual se puede llegar al aprendizaje a partir del error y a la toma consecuente de medidas de mejora.

  • Hematíes de fenotipo “raro” en España: actividad 2018 y estado actual (Abril 2019).

    E Muñiz-Diaz1, ML Ayape2, M Adelantado3, L Larrea4, I Lucea5, M Pérez-Vaquero6, F Puente7

    Banc de Sang i Teixits de Cataluña1, Banco de Sangre de Navarra2,Axencia Galega de Sangue, Órganos e Tecidos3, Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana4, Centro de Transfusión de la Comunidad de Madrid5, Centro Vasco de Transfusión y Tejidos humanos6, Banco de Sangre y Tejidos de Aragón7.

    En la Tabla 1 se presenta la relación de las 1108 unidades criopreservadas con fenotipo poco común (Abril 2019) conservadas en el Banc de Sang i Teixits de Cataluña, en el Centro de Transfusión de Galicia, en el Centro de Transfusión de la Comunidad de Madrid, en el Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana y en el Centro Vasco de Transfusión. A estos Centros se suman el Banco de Sangre de Navarra y el Banco de Sangre y Tejidos de Aragón aportando donantes con fenotipos raros. Un total de 47 unidades nuevas se ha incorporado en el último año al panel estatal de hematíes criopreservados.

    En el presente informe también se incluye la actividad desarrollada en el curso del año 2018 (Tabla 2) que consistió en la distribución de un total de 72 unidades de fenotipo poco común (28 descongeladas y 44 frescas) con la distribución de los fenotipos según el grupo ABO. Siguiendo la tendencia de los últimos años, el número de unidades frescas suministradas supera notablemente al de las unidades descongeladas.

    En la Tabla 3 se muestra la relación de donantes con fenotipo “raros”  procedentes de los diferentes centros de transfusión que conforman el “Grupo de trabajo de hematíes de fenotipo poco común de la SETS”. Actualmente la relación incluye un total de 961 donantes susceptibles de ser convocados en situaciones de urgencia, 520 (54%) de los cuales son de fenotipo Cellano negativo.

    Finalmente, queremos recordar que esta misma información puede consultarse permanentemente en la página web de la SETS, así como el procedimiento de solicitud y los correspondientes formularios para la solicitud de unidades y para la confirmación de la recepción de las mismas.

    Tabla 1. Relación de unidades de fenotipo raro criopreservadas en España (Abril 2019)

    fenotiporaro1

    Tabla 2. Relación de unidades de concentrados de hematíes con fenotipos raros que se distribuyeron durante el año 2018 en España. La relación incluye tanto los hematíes descongelados como los frescos.

    fenotiporaro22

    Tabla 3. Relación de donantes con fenotipo poco común en España (Abril 2019).

    fenotiporaro3

  • Dra. Erkuden Aramburu

    Enlaces a noticias de caracter internacional sobre terapias CART.

    1. Sanidad anuncia que hay acuerdo para financiar la terapia CART de Novartis
    2. Cell therapy medical tourism: Time for action
    3. Positioning a Scientific Community on Unproven Cellular Therapies: The 2015 International Society for Cellular Therapy Perspective
    4. Posicionamiento de una Comunidad Científica frente a las Terapias Celulares No Probadas – La Perspectiva de la International Society for Cellular Therapy (Sociedad Internacional de Terapia Celular) 2015
    5. CAR T cells: current status. ISBT
    6. Mechanisms and Management of Chimeric Antigen Receptor T-Cell Therapy-Related Toxicities
    7. Recent advances in CAR T-cell toxicity: Mechanisms, manifestations and management Carcedo: "El objetivo del Plan de Terapia Celular del Ministerio es que estos tratamientos sean accesibles para toda la ciudadanía"
    8. Clinical presentation, management, and biomarkers of neurotoxicity after adoptive immunotherapy with CAR T-cells
    9. Europe Legal and Regulatory Affairs Watchdog Update
    10. CAT work plan 2019
  • Dra. Erkuden Aramburu

    Enlaces seleccionados a noticias de ámbito nacional sobre terapia CART.

  • Dra. Mercedes López Soques. Grupo Hemovigilancia SETS.

    1. ¿Qué hechos hemos constatado?

    El informe de la Unidad de Hemovigilancia, área de Hemoterapia, del Ministerio de Sanidad1 nos mostró que en 2015 hubo un incremento notable respecto a 2014, de los incidentes en los que el paciente recibió un componente que no cumplía con el requisito de haber sido irradiado, según muestra la tabla 1. El siguiente informe ministerial2 presentado en el año en curso muestra que también en 2016 varias decenas de pacientes fueron transfundidos con componentes sanguíneos que no habían sido irradiados aun existiendo la indicación justificada de irradiación.

    hemovigia1
    Hay que destacar que si bien el informe ministerial de 2016 muestra una reducción de este tipo de incidentes, tanto en números absolutos como relativos, estas notificaciones de error se han acompañado de reacciones adversas, concretamente 2 casos de Enfermedad del Injerto contra el Huésped asociada a Transfusión como consecuencia del error.
    TAbla 1: Fuente: Informe 2015. Unidad de Hemovigilancia. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

     

    2 ¿Qué medidas hemos tomado en el Grupo de Trabajo de Hemovigilancia?

    En el Grupo de Trabajo de la SETS hemos analizado una selección de casos reales y hemos intentado clasificar y diagnosticar los posibles errores humanos y errores latentes por los cuales los pacientes acabaron recibiendo hematíes o plaquetas no irradiados, sea porque no les fueron solicitados, prescritos, reservados, seleccionados o administrados.
    Hemos concluido que en estos casos se han producido errores humanos de comunicación, de formación, de concentración, de cumplimiento y de monitorización, y que estos errores se pueden presentar, a menudo, en cadena.
    Hemos observado también que se pueden detectar errores latentes en los protocolos de actuación, de transferencia de conocimientos importantes, de cultura, de priorización, y también llamativos errores de diseño en la tecnología informática.
    En uno de los casos analizados, por ejemplo, las alarmas electrónicas no fueron suficientes para impedir el incidente que implicó hasta a cinco profesionales sanitarios del ámbito médico y de enfermería. Hemos detectado también errores latentes externos que el hospital responsable del paciente no puede solucionar porque, por diversos motivos, la información necesaria no está a su alcance.

     

    3. Recomendaciones

    En base a los análisis de las causas raíz realizados aplicando la clasificación de errores del sistema MERS-TM3 hemos obtenido y puesto en común una serie de recomendaciones que han resultado tanto generales como específicas para cada eslabón de la cadena Transfusional incluyendo al paciente.

    3.1 Recomendaciones generales

    3.1.1 Recomendamos difundir la idea de que si existen dudas sobre la indicación de irradiar plaquetas o hematíes, debemos de llevarla a cabo, ya que la transfusión de sangre irradiada no supone un riesgo adicional para el paciente.
    3.1.2 Recomendamos no sólo notificar el error de forma sistemática sino también planificar una evaluación del paciente transcurridas seis semanas desde el error4. Se debe aclarar si el paciente “ha iniciado/no ha iniciado/no se puede saber si presenta” un cuadro agudo de EICH-T. Cada notificación debe acompañarse de una medida de vigilancia, a partir de la detección.
    3.1.3 Recomendamos utilizar 6 documentos de apoyo:

    1 Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos de la SETS. En: Sección 16.
    2 Lista de verificación con las indicaciones de irradiación5. Figura 1.
    3 Utilización de la tarjeta para el paciente localizable en la web de la SETS: “Necesito sangre especial”. Figura 2.
    4 En proyecto: -Una App-Irradiación para el móvil.
    -Díptico “¿Qué es la sangre irradiada?”
    Para profesionales y pacientes.
    -Formación MIR on line: casos seleccionados y test.

    shot1

    Figura 1.Lista de verificación del NHS-UK  disponible en el Informe SHOT 20165

    necesitoirradi

    Figura 2. Adaptación tarjeta del NHS-UK . Tamaño real igual a nuestro DNI.

    3.2 Recomendaciones para los proveedores de tecnología informática

    3.2.1 Recomendamos la actualización de los dispositivos de alerta o alarma para que actúen de forma más visible y sonora, y/o de forma obstructiva y restrictiva, de forma que impidan solicitar, prescribir, o seleccionar un componente no irradiado para un paciente con alerta de componentes irradiados.

    3.2.2 Recomendamos diseñar un sistema que pueda restringir o acotar la selección o entrega de componentes de manera que sólo autorice la salida de componentes etiquetados mediante código de barras correspondiente a “irradiado” cuando la solicitud médica electrónica lo indique así.

    3.2.3 Recomendamos que la solicitud contenga una pregunta de respuesta obligatoria (componentes irradiados: SI/NO) que dirija el médico a replantearse determinadas indicaciones.

    3.2.4 Recomendamos que la solicitud contenga un campo específico para el motivo de la irradiación.

    3.2.5 Recomendamos desarrollar una ayuda a la prescripción electrónica de transfusiones facilitando un acceso “link” a un documento con las indicaciones de los componentes irradiados.

    3.2.6 Recomendamos que desde el Servicio de Transfusión se pueda conectar con Farmacia para examinar los fármacos que recibe un paciente.

    3.2.7 Recomendamos que en la solicitud electrónica de transfusión aparezca el teléfono de consulta del Servicio de Transfusión.

     

    3.3 Recomendaciones específicas para Servicios de Hematología y Oncología

    3.3.1 Recomendamos que los hematólogos registren en la historia electrónica la indicación de componentes irradiados en cuanto se haga evidente que el paciente lo requiere, antes de la primera solicitud de transfusión.

    3.3.2 Recomendamos que los médicos solicitantes consignen en la solicitud de transfusión de hematíes y plaquetas irradiados 2 datos diferentes: el diagnóstico y el motivo de irradiación; por ejemplo: LMA, leucemia aguda mieloblástica y Fludarabina. Una solicitud incompleta puede hacer perder tiempo hasta aclarar el motivo de irradiación.

    3.3.3 Recomendamos mejorar la habilidad de los médicos para que realicen una anamnesis correcta y consigan la información necesaria en pacientes hematológicos, y procurar que el paciente hematológico complejo aporte siempre un informe que contenga las recomendaciones transfusionales.

    3.3.4 Recomendamos disponer de información asequible para otros profesionales respecto a la función de la irradiación, mediante un documento de apoyo o de “Preguntas frecuentes respecto a la irradiación”.

    3.3.5 Recomendamos utilizar los documentos de apoyo de la SETS en caso de sobrecarga de trabajo en Urgencias, cuando no se pueda dedicar el tiempo deseado a seleccionar el componente.

    3.3.6 Recomendamos que para facilitar la formación de los MIR en este campo, se promocione un curso online con casos seleccionados y con un test.

    3.3.7 Recomendamos empoderar al paciente y formar al paciente para que verbalice la información y participe en su auto-cuidado y protección. Los servicios clínicos que lo deseen pueden proporcionar al paciente o familiares un documento “Necesito sangre especial” (Fig.2), que se podría obtener a partir de la WEB SETS, para que lo presenten ante cualquier asistencia médica que requieran. De esta manera, el paciente cooperaría en su propia seguridad transfusional.

    3.4 Recomendaciones específicas para el personal del Servicio de Transfusión (ST)

    3.4.1 Personal médico
    3.4.1.1 Se recomienda que los ST dispongan de un procedimiento escrito que determine las circunstancias en las que el hematólogo del ST que revisa las solicitudes médicas puede modificar una petición del clínico.

    3.4.1.2 Se recomienda difundir que la indicación de componentes irradiados no depende solamente del diagnóstico clínico, sino también del tratamiento que recibe el paciente y que le causa inmunosupresión. Para revisar una indicación se deben tener en cuenta dos factores: el diagnóstico y el tratamiento.


    3.4.1.3 Ante una indicación dudosa de componentes irradiados, el médico del ST debe comunicarse con el médico solicitante o con el médico prescriptor y aclarar y registrar cualquier discrepancia. No se debe dar una contraorden sin comunicarse con el clínico.

    3.4.2 Recomendaciones para técnicos de Laboratorio (TEL)

    3.4.2.1 Recomendamos que en todos los Servicios de Transfusión, los TEL puedan disponer de una Lista rápida para refrescar la memoria respecto a las transfusiones con requisitos especiales, como muestra la Figura 1.

    3.4.2.2 Recomendamos que los TEL sean supervisados por hematólogos que validen su actuación. En ausencia de comunicación o supervisión, debe prevalecer el criterio del clínico.

    3.4.2.3 Recomendamos que se difunda entre el personal técnico del Servicio de Transfusión la existencia de errores relativos a la no irradiación.

    3.4.3 Recomendaciones para la enfermería que administra la transfusión

    3.4.3.1 Recomendamos que se realice sensibilización del personal de enfermería empleando este documento de forma que tengan información suficiente y puedan tomar las precauciones apropiadas.

    3.4.3.2 Recomendamos promover la participación de la enfermería en la seguridad del paciente mediante procedimientos que incluyan la verificación de la idoneidad del componente sanguíneo antes de administrarlo, aprovechando un documento como la figura 1.

    3.4.3.3 Recomendamos comprobar si los chequeos, ”checklists” o verificaciones pretransfusionales ya existentes en cada institución sanitaria incluyen preguntas clave respecto a la irradiación.

     

    3.5 Recomendaciones para los Comités de Transfusión


    3.5.1 Recomendamos que el Comité de Transfusión realice o contribuya a la realización de un análisis de causa raíz cuando detecte un incidente o un casi incidente en esta área.

    3.5.2 Recomendamos que el Comité revise los modelos de las solicitudes de transfusión, en papel o electrónicas, y que se intente que contengan:
    o un campo obligatorio: componentes irradiados SI o NO
    o en caso de SI, un campo obligatorio: motivo de la irradiación (en la solicitud se puede indicar de forma muy sencilla en qué situaciones se debe seleccionar componente irradiado).
    o y un teléfono de consulta para evitar pérdidas de tiempo y facilitar la comunicación y la docencia.

    3.6 Recomendaciones para la autoridad sanitaria

    3.6.1 Recomendamos procurar la unificación de las historias clínicas y de las historias transfusionales, promoviendo la “historia clínica compartida” u otros formatos.

    4 Bibliografía

    1. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/hemovigilancia/docs/Informe2015.pdf
    2. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/hemovigilancia/docs/Informe2016.pdf
    3. Identification and classification of the causes of events in transfusion medicine MERS-TM. Kaplan HS, Battles JB, Van der Schaaf TW, Shea CE, and Mercer SQ. . Transfusion 1998;38:1071-1081.
    4. A systematic review of transfusion-associated graft-versus-host disease. IlanaKopolovic, Jackie Ostro, Hideki Tsubota, Yulia Lin, Christine M. Cserti-Gazdewich,Hans A. Messner,Amy K. Keir, Neal DenHollander, Walter S. Dzik, and Jeannie Callum. Blood. 2015;126(3):406-414.
    5. https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/myimages/SHOT-Report-2016_web_7th-July.pdf. Página 81.

     

     

  • Autores: Estela Mengual, Manel Andreu Tarifa, Maria Rosa Clarasó, Roser Casas, Concepció Zapater, Sonia Tejedor, Cristina Sanz, Clara Sillué, Asuncion Rovira, Francisca Morales, Arturo Pereira.

    Banc de Sang i Teixits – Hospital Clínic. Barcelona.

    INTRODUCCION

    La disponibilidad de sangre y componentes sanguíneos seguros depende críticamente de que haya un flujo sostenido de donantes voluntarios y altruistas. El aseguramiento de ese flujo obliga a conocer las características de la población de donantes de sangre y a entender los motivos que subyacen a la decisión de donar y, especialmente, a la de convertirse en donante habitual.

    Se ha sugerido que todo lo que es necesario conocer sobre el donante de sangre ya está publicado y que no se necesitan nuevos estudios [1]. No obstante, el entorno en que nos movemos, nuestras preferencias, necesidades y motivaciones cambian de forma acelerada, lo que sin duda influye en la disposición a donar sangre. Piénsese, por ejemplo, en el efecto de las redes sociales sobre el comportamiento de los donantes [2]. Por otra parte, existen factores locales, no detectados en estudios realizados en otros países o regiones pero que pueden resultar decisivos en un ámbito determinado. Todo ello justifica el analizar con cierta frecuencia las características de la población de donantes con el fin de adaptar los esfuerzos de promoción a las particularidades cambiantes de los donantes y de su entorno.

    En este estudio nos propusimos investigar las razones y motivos de los donantes de sangre atendidos en el punto de colecta que gestiona el Banc de Sang i Teixits de Cataluña en el Hospital Clínic de Barcelona, así como su experiencia de la donación y su intención de volver a donar.

    MATERIAL Y METODOS

    El estudio consistió en un cuestionario anónimo autoaplicado que se pasó a todos los donantes de sangre total que acudieron al punto de donación del Banc de Sang i Teixits de Cataluña en el Hospital Clínic de Barcelona durante un periodo de dos meses (21/04/2016- 20/06/2016). Se excluyeron las persones que no pasaron la entrevista médica, los donantes de aféresis, los de donación autóloga, los que rehusaron participar y los cuestionarios incompletos o mal cumplimentados.

    El cuestionario recabó los datos demográficos del donante y su respuesta a 17 preguntas binarias y cinco semicuantitativas (escala de 0 a 9; ver anexo). Se aplicó durante el refrigerio que sigue a la donación, después de explicar al donante la naturaleza y objetivo del estudio, recabar su consentimiento y resolver las dudas que plantease.

    En el análisis estadístico se emplearon los métodos descriptivos habituales y se recurrió a la regresión logística multivariante para investigar los factores predictivos de lipotimia y de la intención de volver a donar sangre. Las variables cuantitativas se expresaron como mediana y recorrido intercuartil (RIC) y las cualitativas, como frecuencia y porcentaje. En la comparación de estas últimas se empleo la prueba de chi-cuadrado. El resultado de la regresión logística se expresó en odds ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). El estudio fue autorizado por la Comisión de Investigación del Banc de Sang i Teixits.

    RESULTADOS

    En total se recogieron 2078 encuestas cumplimentadas que correspondían a 1150 (53 %) varones y 928 (45 %) mujeres. La edad mediana (RIC) fue de 45 (34-54) años para los varones y 43 (28-54) para las mujeres. La figura 1 ilustra la distribución de los donantes por grupos de edad. Como puede observarse, la distribución muestra un perfil bimodal con un predominio del grupo etario entre 46 y 55 años. No hubo diferencias relevantes entre hombre y mujeres en cuanto a la distribución por edad. Entre el número total de donantes, 217 (10,4%) lo fueron por primera vez.

    figura 1 amengual

    Motivación para la donación.

    La figura 2 resume los motivos de la donación, tanto en frecuencia total como tras la estratificación por sexo. La respuesta más frecuente fue “ayudar a los demás” (95% de los donantes), seguida de “tradición familiar” (18%) y “vigilancia de la salud” (17%). El motivo principal no varió tras la estratificación por sexo pero sí el segundo; en los varones fue la “vigilancia de la salud” mientras que en las mujeres lo fue la “tradición familiar” (figura 2). La frecuencia de los motivos relacionados con la salud propia o el bienestar tras la donación resultó significativamente más alta en los varones que en las mujeres (29% en varones vs 18% en mujeres; p<0,001). 

     figura 2 amengual

    En cuanto al motivo para escoger el punto de donación del Hospital Clínic, la mayoría consideraron su buena situación en el centro de la ciudad y la facilidad de acceso en transporte público o privado (67%). Otros motivos fueron la amplitud del horario de atención al donante (46%), la confianza que inspira el centro (22%), en tener un familiar o conocido ingresado (57%) y el haber venido al hospital por otro motivo (prueba diagnóstica, visita médica o como acompañante, 21%).

    Donantes primerizos

    Durante el periodo de estudio se registraron 217 donaciones realizadas por personas que no habían donando sangre nunca, lo que constituyó el 10,4% del total. Entre estos donantes primerizos predominaron las mujeres (53% vs. 44%, p=0,009), los menores de 30 años (40% vs. 21%; p<0,001) y los que tenían algún familiar o conocido ingresado en el hospital (58% vs. 26%, p<0,001)

    Temor a la flebotomía y riesgo de lipotimia.

    Doscientos un donantes (9,7 %) puntuaron por encima de 5 en la escala de temor a la flebotomía y fueron catalogados como aprensivos para la finalidad de este estudio. La aprensión a la flebotomía fue más frecuente en la mujeres que en los varones (11,2% vs. 8,4%; p=0,03), en los donantes primerizos (15,7% vs. 8,9%; p=0,002) y en los que alegaron un motivo diferente al de ayudar a los demás como motor de la donación (15,2% vs. 9,4%; p=0,04).

    Ochenta y seis donantes (4,1%) presentaron una lipotimia durante la donación o inmediatamente después. Esta complicación fue más frecuente en los donantes que manifestaron aprensión a la flebotomía (8,9% en los aprensivos vs. 3,6% en el resto; p<0,001). Otras variables que se asociaron de modo independiente con un mayor riesgo de lipotimia fueron el sexo femenino, la edad inferior a 30 años y la donación primeriza (tabla 1).

    imagen 1 amengual

    Experiencia de la donación e intención de retorno.

    En la encuesta de valoración del trato recibido, 2049 (98,6%) donantes lo consideraron como “excelente” o “muy bueno”. En cuanto a la valoración del confort de las instalaciones, 2000 (96,2%) donantes lo catalogaron como “confortable” o “muy confortable” (calificación ≥ 8 en la escala 0-9 en ambos casos).

    Con respecto a la intención de volver a donar sangre, 1911 (92,0%) donantes lo aseguraron sin ningún género de dudas mientras que el resto expresó alguna vacilación. Entre estos últimos, 17 manifestaron la intención explícita de no volver (puntuación ≤ 5 en la escala 0-9). Las variables que mejor predijeron de modo independiente la intención firme de volver a donar sangre fueron que el donante fuese habitual (OR 4,9, IC 95% 1,4-7,1; p <0,001), la percepción de confort durante la donación (OR 3,6, IC 95% 1,9-6,5; p <0,001) y el haber manifestado deseo de ayudar a los demás como motivo principal de la donación (OR 1,9, IC 95% 1,1-3,4; p =0,04).

    DISCUSIÓN

    Las características demográficas de nuestros donantes fueron similares a las reportadas en otros estudios: predominio de varones y una curva de edad bimodal, con picos en la juventud y la madurez. Este último fenómeno responde seguramente a causas de índole sociológica, pues el valle que se producen en la tercera década de la vida viene a coincidir con la edad en que son mayores son las exigencias de la vida laboral y familiar y con la maternidad en las mujeres.

    Nuestro estudio muestra que el altruismo, definido como el deseo desinteresado de ayudar a los demás, es el motor principal de la donación de sangre tal como lo perciben y refieren los propios donantes.  En este sentido cabe destacar que algunas investigaciones recientes en el ámbito de la psicología muestran que el altruismo relacionado con la donación de sangre no es puro, en el sentido de que la ayuda al otro suponga una pérdida neta para el donante, sino que se trataría más bien de un altruismo impuro [3] o de lo que los anglosajones denominan “warm glow” [4]. Es decir, lo que motivaría al donante sería la utilidad o satisfacción emocional que recibe por el hecho de donar a cambio de ninguna compensación tangible [5]. La caracterización precisa del tipo de altruismo sobrepasa el ámbito de este estudio ya que requiere métodos complejos de investigación conductual. Cabe destacar, no obstante, que una proporción no desdeñable de nuestros donantes (24%) declararon razones relacionadas con la propia salud o bienestar como uno de los motivos subyacentes a la donación, lo que podría considerarse como una forma de compensación equivalente al “warm glow”. Esta necesidad de cierta compensación fue significativamente más frecuentes en los varones que en las mujeres.

    Casi el 30% de las donaciones analizadas en este estudio procedían de los acompañantes de pacientes ingresados en el hospital. Estas personas forman un grupo potencialmente muy motivado ya que muchos de ellos han tenido una experiencia cercana y positiva de la transfusión de sangre a través de su familiar o conocido. Constituyen, también, una fuente de nuevos donantes que luego habrá que fidelizar. De hecho, en nuestro estudio, el donante relacionado con el paciente representó casi el 60% de las donaciones primerizas. Esta tipo de donante no tiene nada que ver con el de reposición al que se recurre en algunos países. En cuanto al posible riesgo epidemiológico, nuestro grupo ya demostró hace años que el donante relacionado con el paciente es igual de seguro que el no relacionado [6].

    El donante habitual o de repetición es el más seguro desde el punto de vista epidemiológico y en cuanto al sostén del abastecimiento. Es muy importante, pues, que cada donación contribuya a consolidar las siguientes; principalmente en el donante primerizo. Todos los expertos coinciden en que el regreso del donante depende críticamente de cual haya sido su experiencia en la donación, principalmente del trato recibido, el confort de las instalaciones, la sensación de seguridad personal y los efectos adversos que haya podido sufrir [7,8]. Entre estos últimos, destacan la lipotimia o síncope vasovagal, que puede aparecer durante la donación o un tiempo después, la fatiga post-donación y las complicaciones locales en la zona de la flebotomía [9].

    En nuestro estudio, el 4% de los donantes presentó una lipotimia o síncope vasovagal. Esta complicación fue más frecuente en los donantes primerizos, las mujeres, los jóvenes y aquellos que habían manifestado aprensión antes de la donación. La presencia de estos factores permite identificar al grupo de donantes con mayor riesgo de presentar una lipotimia y que requieren, por tanto, una atención especial por parte del personal sanitario. De hecho, la probabilidad de sufrir una lipotimia fue tan alta como el 27% en la minoría de donantes que reunían todos los factores de riesgo.

    El haber sufrido una lipotimia afectó negativamente a la intención de volver a donar. Sin embargo, los únicos factores con un valor predictivo independiente de la intención de volver a donar fueron el que la persona ya hubiera donado con anterioridad, la percepción de confort durante la donación y el haber manifestado la ayuda a los demás como uno de los motivos de la donación. Llama la atención que la percepción del trato recibido no influyera en la intención de retornar pues está reconocido como uno de los principales factores predictivos de retorno del donante [10]. Es posible que la falta de asociación estadística en nuestro estudio se debiera a la escasa variabilidad del factor analizado ya que prácticamente todos los donantes (99%) manifestaron haber recibido un trato excelente o muy bueno.

    Nuestro estudio presenta algunas limitaciones que conviene considerar. En primer lugar, la información se obtuvo mediante una encuesta autoadministrada por lo que las respuestas estás influidas por el subjetivismo del donante. Por ejemplo, la intención de volver a donar puede haber resultado más optimista que lo que la realidad demostrase luego. En segundo lugar, los datos se obtuvieron en un contexto concreto y, por tanto, su validez externa o generalización a toda la población de donantes no está garantizada. No obstante esas limitaciones, nuestro estudio proporciona un retrato de la población de donantes en un hospital universitario que puede ser de utilidad para la promoción de la donación de sangre y la fidelización de los donantes en ese contexto.

    BIBLIOGRAFÍA

    1. Sojka BN, Sojka P. The blood donation experience: self-reported motives and obstacles for donating blood. Vox Sanguinis 2008; 94: 56–63.

    2. Sümning A, Feig M, Greinacher A, Thiele T. The role of social media for blood donor motivation and recruitment. Transfusion 2018; 58; 2257–2259.

    3. Ferguson E. Mechanism of altruism approach to blood donor recruitment and retention: a review and future directions. Transfus Med 2015, 25, 211–226

    4. Andreoni J. Impure Altruism and Donations to Public Goods: A Theory of Warm-Glow Giving. Econ J 1990; 100: 464-477.

    5. Ferguson E, Lawrence C. Blood donation and altruism – the mechanisms of altruism approach. ISBT Science Series 2016; 11 (supl 1): 148-157.

    6. Pereira A, Sanz C, Tassies D, Ramirez B. Do patient-related blood donors represent a threat to the safety of the blood supply? Haematologica 2002; 87: 427-433.

    7. Vavic N, Pagliariccio A, Bulajic M, Marinozzi M, Miletic G, Vlatkovic A. (2012) Blood donor satisfaction and the weak link in the chain of donation process. Transfus Aphersis Sci 2012; 47: 171–177.

    8. Van Dongen A. Easy come, easy go – Retention of blood donors. Transfus Med 2015, 25, 227–233.

    9. Newman BH, Pichette S, Pichette D, Dzaka E. Adverse effects in  blood  donors  after whole-blood  donation:  a  study  of  1000  blood  donors interviewed  3  weeks  after  whole-blood donation. Transfusion 2003; 43:598-603.

    10. Nguyen DD, DeVita DA, Hirschler NV, Murphy EL. Blood donor satisfaction and intention of future donation. Transfusion 2008; 48:742-748.

     amnegual anexo

     

    Correspondencia:

    Estela Mengual

    BST-Clínic,

    Villaroel 170

    08036 Barcelona

    Email: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.