Íñigo Romón entrevista a Carolina Romero, médica adjunta de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

1. Carolina, ¿Puedes describirnos brevemente tu trayectoria profesional?

Buenos días. Muchas gracias por invitarme a esta entrevista y querer dar voz también los equipos que estamos más allá de los volantes, en contacto directo con el paciente.

Trabajo actualmente en el área de cirugía cardiovascular y formo parte de la Comisión de Trasfusión de nuestro Hospital, dentro de la cual, a parte de poner en común de forma multidisplinar los distintos problemas relacionados con la actividad transfusional que se dan en el día a día, también formamos un subgrupo de trabajo que se encargó de la elaboración del protocolo de hemorragia masiva (Código H), protocolo que pretende movilizar y coordinar de forma ágil y estandarizada a todos los equipos implicados en la atención de un paciente de estas características.

2. Me encanta tu respuesta ¿Cuál es tu relación con la transfusión en este momento? ¿Qué importancia tiene en tu ejercicio diario?

Como dije antes, actualmente trabajo en el área de cirugía cardiovascular. Es esta una de las especialidades que más en contacto esta con las complicaciones hemorrágicas, hasta el punto de que la hemorragia es la primera causa de morbimortalidad en cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.

La etiología del sangrado es multifactorial, pero cobra una gran importancia en este caso la coagulopatía secundaria al contacto de la sangre con los circuitos de circulación extracorpórea, el proceso de heparinización y protaminización intraoperatorio.

Igualmente, la cirugía vascular mayor genera grandes necesidades transfusionales. Estamos hablando de cirugías sobre las grandes arterias del cuerpo, y aunque disponemos de todas las herramientas para minimizar la hemorragia, en muchos casos ésta es inevitable y frecuentemente masiva.

Así podría decir que es rara la semana en la que no realice alguna petición de hemocomponentes al banco de sangre. En esta especialidad, la transfusión está a la orden del día.

3. Está claro que la trasfusión es importante en tu trabajo. Vamos a hablar de la formación con respecto a este tema: ¿recibiste formación específica sobre hemoterapia en la Facultad? ¿Y durante la residencia? ¿Has tenido oportunidades para formarte ya de adjunta? ¿Querrías tenerlas, o estás superada?

He de decir que yo estudié en la Facultad de Salamanca, y allí la asignatura de Hematología tenía mucho peso, recuerdo que nos daba clase el Dr. San Miguel y fue de mis asignaturas favoritas. Supongo que desde aquel entonces me viene el interés por el tema transfusional.

Durante la formación MIR, mi generación hicimos un rotatorio de un mes por el Servicio de Hematología, ya sé que es una cosa extraña hoy día, pero yo ya tengo una edad y en mi época los rotatorios eran extraños. Tengo que decir que me gustó, pero creo que fue por querencia personal hacia esta materia, porque sé que mis compañeros no opinan lo mismo. Pasábamos mucho tiempo en el laboratorio del Sintrom e incluso ayudábamos con las pautas de los pacientes, realmente, de cara a formación para desarrollar nuestra actividad futura como anestesiólogos fue un rotatorio que no tenía mucho sentido y creo que se ha hecho bien en eliminarlo del plan de formación, aun así, insisto, para mí no fue el peor de aquellos rotatorios de R1, y lo aproveché mucho para estudiar cosas que sin duda si son necesarias para nosotros, como la famosa y antigua cascada de la coagulación, el mecanismo de acción de los distintos fármacos anticoagulantes y antiagregantes etc...

Ya de médico adjunto, tú sabes que cada uno se va centrando en las cosas que le interesan, a nivel personal, siempre me interesó la hemorragia y su tratamiento y creo que si le dedique más tiempo de estudio que a otros temas. Después intentas estar al día, pero la asistencia a cursos y charlas no siempre se puede compaginar con la actividad asistencia. Durante estos años de pandemia, las charlas y ponencias on line a veces parecen menos complicadas de atender que cuando te tienes que desplazar a otra ciudad para asistir a cursos y congresos, aun así, esta formación siempre es a costa de sacrificar tu vida personal y hacer malabares para conciliar. Al final, supongo que como todos, intentas mantenerte al día sobre todo en los temas más necesarios o los que te generan más curiosidad, pero todos sabemos que la gestión del tiempo es complicada.

En un mundo ideal, deberíamos tener tiempo para dedicarnos a estudiar, a formarnos, a debatir nuestras prácticas diarias, a elaborar protocolos que estandaricen la forma de proceder… en definitiva, actividades todas encaminadas a ofrecer mejores formas de manejar y tratar a nuestros pacientes, pero este sistema sanitario no es un mundo ideal, y la mayoría de profesionales consiguen mantenerse más o menos al día a costa de su tiempo personal. Creo que contesto a tu pregunta. A todo profesional que le guste lo que hace le encantaría poder formarse para ser mejor en el ejercicio de sus funciones, pero a veces la carga asistencial y la vida nos pasa por encima.

4. Me hago cargo, la verdad es que damos lo mejor de nosotros mismos pero esto nunca se acaba. Ya puestos, ¿Cuál es tu experiencia como usuaria de la transfusión, problemas si los hay, retos...? ¿Cuáles son los cambios más importantes en la hemoterapia en tu hospital, si es que los ha habido?

Problemas siempre hay, generalmente, yo creo, derivados de la falta de comunicación entre equipos y del desconocimiento, unos del trabajo y las condiciones de otros. Hace más de 10 años, se publicó la primera versión del Protocolo de hemorragia masiva en nuestro hospital, fue un trabajo concienzudo en el que por primera vez se reunían profesionales de distintos equipos para intentar entenderse entre ellos, conocer las circunstancias en las que trabaja cada uno, y las razones de cada parte, de por qué las cosas deben hacerse así y no de otra manera. Sólo desde este conocimiento creo que es posible elaborar un protocolo funcional.
Si creo que la práctica diaria cambió radicalmente a partir de la puesta en marcha de ese protocolo, lógicamente al principio hubo problemas, y lógicamente los sigue habiendo hoy en día, pero la velocidad con la que la sangre llega a quirófano tras la activación del Código H, pienso que sí ha mejorado notablemente y con ello se consigue disminuir la morbimortalidad derivada de estas situaciones de sangrado masivo.
Otro hito importante, al menos en el campo de cirugía cardiaca y de trasplante hepático ha sido la disponibilidad de un test viscoelástico en el área quirúrgica. A raíz de su introducción, se han modificado los prácticas transfusionales y creo que ahora transfundimos mejor, más dirigidos. Estamos recogiendo datos de los pacientes, y espero que en breve pueda apoyar esta afirmación con datos estadísticos contrastados, de momento es sólo una apreciación personal, en la que coinciden muchos de  mis compañeros.

5.  El Patient Blood Management está al orden del día. ¿Cuál es tu experiencia en este campo? ¿Le ves futuro en tu campo?

El PBM me parece un programa de gran importancia para cualquier equipo quirúrgico. Todos sabemos que las transfusiones salvan vidas, pero también que no son inocuas y que son un procedimiento costoso, por ello, cualquier medida encaminada a ahorrar hemoderivados, no sólo mejora la calidad asistencial, sino también la eficiencia del sistema. En nuestro centro tratamos de implementar todos los pilares del PBM en el proceso quirúrgico pero como siempre hay margen de mejora. Quizá en lo que más fallamos sea en la optimización de la masa eritrocitaria en el preoperatorio, aunque son cada vez más los pacientes que acuden a Hospital de día para recibir tratamiento con hierro intravenoso, seguimos limitados por los tiempos justos con los que contamos para aplicar este tratamiento y que sea eficaz. Los pacientes nos llegan a la consulta de preoperatorios muchas veces 2 o 3 días antes de que vayan a ser intervenidos, y con tan poco margen es difícil organizar la terapia.

En cuanto a las estrategias para minimización de la hemorragia intraoperatoria, creo que los protocolos están bien establecidos y los equipos quirúrgicos implementamos correctamente todos los mecanismos disponibles en nuestro centro para conseguir limitar el sangrado.

En cambio, en el tercer pilar, quizá seguimos pecando un poco de sobre transfundir, guiándonos por los antiguos patrones de buscar una cifra mínima de Hb estándar. Supongo que es más fácil transfundir informes de laboratorio que pacientes, pero esta práctica debe ir desapareciendo si queremos ofrecer un tratamiento óptimo. Como todos sabemos, la decisión de transfundir no debe basarse sólo en los números que nos aporta la analítica, y puede que en este sentido, sigamos siendo un poco conservadores. Es importante concienciar a los profesionales en la tolerancia a la anemia postoperatoria siempre que las condiciones lo permitan, claro está.

6. ¿Cuáles serían para tí los aspectos en los que se debería avanzar en hemoterapia en el hospital? ¿Cuál sería tu carta a los Reyes Magos?

Bueno pues como ya he explicado a lo largo de la entrevista, me parece importante invertir en formación. Entiendo que es difícil cambiar rutinas cuando ya llevas un tiempo trabajando y haciendo las cosas de una determinada manera, pero quizá la única manera de implementar una nueva mentalidad es basándonos en la evidencia científica, y para ello hay que tener tiempo y ganas de leer y ponerse al día. Los nuevos residentes sin embargo, están en formación, y es importante que desde el principio tengan esta nueva visión más restrictiva en cuanto al uso de hemoderivados y conozcan la importancia de las medidas del PBM. En este sentido, me parecen importantes las campañas intrahospitalarias, quizá no todos tengamos tiempo para leernos artículos o protocolos de todas las cosas de las que deberíamos estar al día, pero todos pasamos por los pasillos del hospital y vemos los carteles, o acudimos a las sesiones de los servicios, pienso que esta puede ser una buena forma de hacer llegar la información a los profesionales.
Si se trata de pedir a los Reyes Magos, voy a hacer una petición un poco fantástica. Creo que cualquier anestesiólogo en una situación de emergencia hemorrágica, lo que querría es tener el banco de sangre en la puerta del quirófano y los resultados de los test de laboratorio de forma inmediata. Volviendo al mundo real, supongo que lo más alcanzable en este sentido es lograr mejorar la comunicación entre equipos, y conseguir que trabajemos todos en el mismo sentido, que es intentar hacer lo mejor para el paciente. Yo personalmente desde que me he implicado un poco más en la Comisión de Transfusión y he tenido oportunidad de hablar con el personal que trabaja en el banco de sangre, creo que hago un poquito mejor mi trabajo.