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Entrado el otoño y pasado un verano caluroso y seco que espero haya servido para descansar, iniciamos un nuevo curso. 

En la redacción del Boletín hemos seguido trabajando intentando buscar colaboraciones necesarias que dadas estas fechas y condiciones que se asocian a una  mayor carga de trabajo en los servicios,  los propios y merecidos días de asueto en definitiva  el cambio  generalizado que se da en la dinámica en estas fechas… tenemos que  agradecer con mayor intensidad, si cabe,  a los profesionales que nos han ayudado a reunir para este nuevo Boletín un variado y divulgativo número de Artículos y otras informaciones interesantes.

Si el Boletín tiene futuro este vendrá de la mano de las aportaciones  de los miembros de la Sociedad (SES) que con su experiencia e implicación pueden posibilitar   la oportunidad de que sea un instrumento eficaz que ayude a la actualización en el conocimiento de nuestra disciplina y en definitiva a elevar el nivel científico y cooperativo de la misma.

De momento y como ya se explicó en su presentación se irán publicando números completos para ir validando la propia aplicación pero con  la idea,  para  que sea más ágil en un futuro próximo, de conseguir que se vaya actualizando su contenido según se vayan recibiendo nuevos títulos, escritos, comentarios…

Debemos recordar que La SETS es una Sociedad científica que aglutina disciplinas de marcada responsabilidad social, ética y profesional.

A día de hoy la sangre y sus hemoderivados son productos considerados como estratégicos. Solo la voluntad libre e individual de un colectivo de personas permite que importantes campos de la Medicina actual puedan llevarse a cabo. La responsabilidad de disponer de cantidad y calidad optimas de estos productos y su gestión recae directamente en las autoridades sanitarias y en los profesionales que día a día tienen que hacer frente a dichas necesidades.

Al reto de disponer de cantidad se añade el garantizar la calidad de los mismos, motivo de rigurosa normativa de obligado cumplimiento pero que la realidad nos muestra una gran disparidad en su aplicación entre las  distintas Autonomías del País. Valga como ejemplo las actuaciones tan dispares en cuanto a lograr el autoabastecimiento de hemoderivados de plasma.

La responsabilidad social y ética en cuanto al bien donado de forma altruista nos obliga a mantener una transparencia de gestión intachable. La valoración de las actividades, los resultados obtenidos, los medios utilizados así como la calidad, uso y efectividad de los componentes elaborados deberían de ser periódicamente evaluados y publicados.

En todo este complicado, único y atrayente contexto radican los deberes y atribuciones de al SETS

Queda reiterar el agradecimiento a los compañerxs  que durante este tiempo estival habéis enviado vuestras colaboraciones y animar a nuevas contribuciones que ayuden a reforzar e impulsar la presencia de la SETS en la Sociedad.

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Enviado por:

Dr Fernando Monsalve. Centro de Hemoterapia de Castilla y León.

La calidad en nuestras actividades es fundamental tanto para procurar la óptima efectividad y seguridad de la transfusión y terapia celular, como en cuanto a buscar la eficiencia y evitar el despilfarro de recursos.

En los últimos años, en la práctica totalidad de los centros y en muchos servicios de transfusión hemos implantado sistemas con certificación CAT y/o ISO 9001. Sin embargo, esto ya no es suficiente. Las autoridades sanitarias y la normativa nos obligan a adoptar una perspectiva cercana a la de la industria farmacéutica, con las Buenas Prácticas, que introducen conceptos como la gestión de riesgos, la gestión de cambios, el plan maestro de validación, la secuencia de fases en la cualificación de equipos, etc.

Ante esto, algunos se preguntan: Si ya lo estamos haciendo bien… para qué nos sirve todo esto ¿nos va a aportar realmente alguna mejora?

Nosotros proponemos, por el contrario, adoptar una actitud proactiva, buscando lo positivo de estas nueva exigencias, incluso ir por delante buscando otros enfoques útiles.

La gestión por procesos, la gestión de proyectos y las buenas prácticas son algunos de los diferentes acercamientos a la gestión de la calidad, o es lo mismo que decir la calidad de la gestión. Estos enfoques y otros, como el Lean Management, deberíamos verlos como oportunidades: aunque es verdad que lo estamos haciendo bien, podemos descubrir que lo podemos hacer aún mejor.

En particular, la aplicación de los conceptos y metodologías de la gestión de proyectos nos puede ser útil a los centros y servicios de transfusión para innovar en productos/servicios, para la mejor gestión de los cambios y para el abordaje de los nuevos servicios que ofrecemos o nos demandan.

Enviado por:

Dra Pilar Solves. Servicio de Hematologia, Hospital Universitario y Politecnico La Fe, Valencia.

Este simposio constó de 3 ponencias que revisaron 3 áreas diferentes de actividad y que se enmarcan dentro del área clínica de aféresis afectando a donantes y pacientes.

1.Actualización en el tratamiento de la microangiopatia trombótica

Los recambios plasmáticos y el tratamiento inmunosupresor (corticoides y rituximab) son el tratamiento de primera línea para los pacientes con PTT autoinmne.

El anticuerpo monoclonal anti-C5, eculizumab, es el tratamiento de elección en el síndrome hemolítico urémico atípico y puede ser una opción razonable para otras microangiopatías trombóticas secundarias refractarias.

El avance más destacado en el manejo de la PTT autoinmune ha sido el desarrollo del Caplacizumab, nanobody humanizado contra el factor Von Willebrand. La administración de este fármaco se ha asociado a una menor duración de los recambios, una recuperación más rápida de las plaquetas y menor tasa de exacerbaciones precoces frente a placebo, sin incremento del riesgo hemorrágico.

2. Fotoaféresis extracorpórea en la disfunción crónica del aloinjerto pulmonar

La fotoaféresis extracorpórea se utilizó por primera vez para tratar un caso de rechazo agudo de trasplante pulmonar en 1995 y se ha utilizado desde entonces y hasta la actualidad para el tratamiento del rechazo crónico.

Este procedimiento ha demostrado un efecto beneficioso en el tratamiento de la disfunción crónica del injerto pulmonar y muy escasos efectos adversos.

El Hospital Puerta de Hierro es el hospital español con más experiencia en el uso de esta técnica en pacientes con trasplante de pulmón y disfunción crónica del injerto, habiendo tratado más de 40 pacientes y realizado más de 1000 procedimientos hasta la fecha. Los tratamientos son prolongados y aunque se van espaciando en el tiempo, se mantienen de manera indefinida mientras hay respuesta.

3. Aféresis de multicomponentes, versus aféresis de componente simple: ventajas e inconvenientes

La aféresis multicomponente se define como la obtención mediante un separador celular y con un único acceso venoso, de dos o más componentes sanguíneos, iguales o diferentes.

La aféresis multicomponente permite la optimización del procedimiento y de los componentes obtenidos respecto a la aféresis de componente único. Por otro lado, la aféresis de componente simple facilita la donación por aféresis en menor tiempo y con menos efectos adversos.

Los centros de donación deben programar la obtención de componentes sanguíneos por ambos sistemas con el objetivo de mejorar la autosuficiencia en derivados plasmáticos, satisfacer las expectativas de los donantes así como las necesidades de componentes especiales (plaquetas dirigidas, déficit de IgA) de los pacientes.

Simposio Donación

Enviado por: Masip,A ; Cañigral Fernando ,M ; Flores Pérez, J;

Se han revisado tres temas diferentes de los cuales podemos extraer las siguientes conclusiones:

Estrategias de promoción para donantes de aféresis. Fidelización

1. Es necesario definir inicialmente las necesidades de donación de plasma, su objetivo final y contar con los medios materiales y humanos necesarios. Con ello precisar la base de donantes necesarios y la estrategia en cuanto al número de donaciones/año y lugares de obtención.
2. Las estrategias para la captación de estos donantes son diferentes que para la donación de sangre total. Es necesario diseñar contenidos, materiales divulgativos y elementos de captación específicos para conseguir las donaciones necesarias.
3. Es necesario que los equipos de donación conozcan esta necesidad y estén formados para este tipo de donación. Su labor divulgativa y de captación es clave para el mantenimiento de los programas, sobre todo basados en donantes de sangre de grupo AB y B ya conocidos.

Controversias en los criterios de selección de donantes.

1. La donación de sangre en España viene regulada por un marco legislativo, sin embargo, como cualquier actividad sujeta a "criterio médico" es susceptible de generar discrepancias. La aplicación de recomendaciones para aquellas que generan más diferencias puede ayudar a la toma de decisiones.

Planificación estratégica y modelos de promoción de la donación

1. La planificación estratégica de la donación ya está evolucionando, y debe usar un modelo que utilice todas las posibilidades que nos brinda el marketing digital.
2. El uso de todas estas estrategias requiere una base de datos de donantes activa, actualizada y que recoja los contactos individuales del donante (teléfono, mail, redes sociales..).
3. Es necesario un paso más en la profesionalización de los promotores hacia los Community manager o Social Media Manager.

Diferencias internacionales en la formación de residentes en hemoterapia. ¿Qué no estamos haciendo bien?.  

Enviado por:

Dra. Gemma Moreno

• La formación en hemoterapia durante la carrera de medicina es escasa en comparación con otros países.
• En España la especialidad de hematología y hemoterapia son 4 años, con una rotación de tres meses por el servicio de transfusión y otra de un mes por un centro de transfusión.
• Aunque no existe mucha bibliografía al respecto, se han publicado diversos estudios que demuestran lo siguiente
  • Si bien al final de la residencia el nivel de conocimientos de los MIR mejora, respecto al nivel de los dos primeros años de residencia (similar al adquirido durante la carrera), en líneas generales su formación en hemoterapia es menor de lo deseable. Se obtienen mejores resultados cuando el residente ha recibido sesiones específicas de formación de más de 3 horas.
  • No obstante lo anterior, los residentes de hematología demuestran un mayor nivel de conocimientos en hemoterapia, aunque -al igual que los de otras especialidades- deben mejorar algunos aspectos formativos como el diagnóstico y manejo de las reacciones transfusionales, más teniendo en cuenta que prácticamente el 100% de ellos prescriben transfusiones y solicitan el consentimiento informado al paciente. En el estudio BEST-TEST (Transfusion 2016; 56:285-289) el 87% de los residentes de hematología encuestados considera necesario mejorar su formación en medicina transfusional.
• En cuanto a las diferencias con los programas formativos de otros países de nuestro entorno:
  • En Reino Unido e Irlanda existe la especialidad en hematología y son 5 años frente a los 4 que actualmente son en España. El programa formativo de ambos países es muy similar. Su periodo de formación incluye 3 meses por un servicio de medicina transfusional y otros 3 por un centro de transfusión. El programa formativo del Reino Unido se basa en competencias y su contenido es eminentemente teórico. En ambos países los residentes tienen que pasar con éxito 2 exámenes.
  • El 40% de los residentes de hematología británicos están descontentos con la formación recibida y un 20% de los R3 no se han enfrentado nunca a un problema transfusional, lo cual puede ser un hándicap en un país en el que el 28% de los hospitales no cuentan con un experto en medicina transfusional.
  • Alemania es el único país de nuestro entorno que tiene una especialidad de tres años en medicina transfusional. Francia y Países Bajos no la tiene como tal aunque sí existe lo que se denomina “experto en medicina transfusional”, titulación a la que pueden acceder diversos especialistas (anestesiólogos, cirujanos, internistas, pediatras, hematólogos) y que se puede obtener tras un periodo de formación variable en Francia y de 18 meses en Países Bajos (reducibles a 6 meses en el caso de los hematólogos). En los tres países es preceptivo pasar un examen para obtener la titulación.
  • En USA existen dos niveles de titulación en medicina transfusional: Clinical pathology y Fellowship, con 3 meses y 12 meses respectivamente, de formación. También se precisa pasar un examen para obtener la titulación. Estos programas son eminentemente prácticos, a través de la inmersión del alumno en un servicio de transfusión, y tienen mucho contenido en PBM.
• Es importante incorporar técnicas activas de aprendizaje para fomentar el compromiso del alumno y auto docencia. Entre las herramientas formativas destacan las siguientes:
  • Transfusión Camp (5 sesiones de 1 día): se ha comprobado (estudio BEST TEST) que su uso mejora los resultados.
  • Flipped classroom: mejora los resultados a través de la entrega del material didáctico previo al desarrollo de la actividad formativa.
  • Talleres de simulación: Lo que mejor se aprende y se retiene es lo que se ve y se hace.
  • Métodos utilizando internet:
    • Sesiones de formación on line.
    • Podcast: www.bbguy.org
  • Correos electrónicos interactivos: Transfusion News Question of the Day (http://transfusionnews.com/path-question)
• Uno de los objetivos de la Asociación Europea de Hematología (EHA) es armonizar el conocimiento en hematología entre los especialistas de todos los países europeos a través del desarrollo del Currículum Europeo de Hematología (CV-EHA). Se trata de un documento con recomendaciones sobre niveles mínimos de competencia, conocimiento y habilidades en hematología. Más allá de resumir los temas de hematología pretende servir como herramienta de capacitación, facilitando la identificación de lagunas en el conocimiento para mejorar la calidad de la formación en hematología. En España
• El CV-EHA fue introducido por primera vez en 2006 y se actualiza periódicamente, por lo que sigue siendo una herramienta de formación vital para los hematólogos en Europa y más allá.
• En España el programa de formación del médico interno residente en hematología viene especificado en la orden SCO/3254/2006. En él se definen los conocimientos y las habilidades que el médico en formación tiene que adquirir y se establece el nivel de capacitación final que debe alcanzar durante los 5 meses en los que va a formarse en medicina transfusional e inmunohematología, incluyendo el mes de rotación por el centro de transfusión.
• Para poder valorar si el residente está adecuadamente formado, es importante conocer y manejar las diferentes herramientas de evaluación de la formación existentes, desde la simple observación, pasando por la auditoría, el portafolio, el examen y el feed back de 360º. También es importante saber lo que evalúan y cuando utilizar cada una de ellas.
• Revisada la literatura al respecto en cuanto a las diferencias y similitudes con los programas formativos de nuestro entorno podemos decir que la formación en hemoterapia de nuestros residentes, aunque limitada en el tiempo, es eminentemente práctica y más completa que la de otros países vecinos.
• En España se está gestando un nuevo programa de formación para los residentes en hematología y hemoterapia de 5 años de duración.
• A la vista de lo anteriormente expuesto, y con la finalidad de optimizar el potencial de los residentes en hematología y hemoterapia en nuestro país, parece conveniente que los nuevos programas formativos:
  • Se basen en competencias.
  • Incluyan temas emergentes como el PMB, nuevas alternativas terapéuticas mediante aféresis, procesamiento de diferentes productos celulares, PRP, plasma antólogo.
  • Incluyan la asistencia a cursos teóricos en hemoterapia.
  • Potencien los aspectos prácticos e incorporen tareas específicas asociadas a cada área de conocimiento.
  • Estimulen el interés por la investigación.
  • Favorezcan el uso de herramientas formativas motivadoras e innovadoras.
  • Incluyan instrumentos para evaluar el aprendizaje.

Formación de enfermería y TEL en hemoterapia (centro y servicio de transfusión). D. Juan Ignacio Joga

• La falta de formación está relacionada con el aumento de incidentes y con la ineficiencia.
• Para evitarlos es imprescindible disponer de profesionales correctamente formados y competentes que sean capaces de asumir las directrices legales, así como las recomendaciones y la evidencia científicas, conforme a los procedimientos operativos y de calidad de la organización.
• El contenido curricular en hemoterapia del grado de enfermería y de la titulación de técnico superior en laboratorio clínico es muy básico. El periodo de prácticas de los técnicos de laboratorio es variable y en un porcentaje importante no llegan a rotar por un centro y/o servicio de transfusión.
• Los centros y servicios de transfusión han de disponer obligatoriamente de un sistema de gestión de calidad en el que se incluyan los requisitos para la gestión de la formación del personal (definición de los perfiles de cada puesto de trabajo, programación de los periodos formativos, criterios y métodos de evaluación de las competencias, mantenimiento de la cualificación, etc).
• La planificación de estrategias formativas y de capacitación en los centros y servicios de transfusión está bastante generalizada, pero no exenta de dificultades.
• Los programas de formación inicial y continuada de este personal deben de tener en cuenta la complejidad de la organización, adaptarse a las necesidades específicas del departamento, centro o servicio de transfusión e incluir contenidos teóricos, técnicos, tecnológicos, de gestión de calidad, de gestión de la tecnología de la información y actitudinales. Es importante que profundicen en el conocimiento de los procesos y de las interrelaciones con otros profesionales y departamentos.
• La adquisición de las competencias necesarias para el desempeño del trabajo implica un largo periodo formativo, durante el cual el profesional aún no es autónomo al 100%. Esto puede incidir en la cobertura de la actividad de las áreas y en la calidad de la asistencia.
• El marco legal que regula los recursos humanos es un factor de impacto determinante en la gestión de la formación: Los cortos periodos de contratación y el alto índice de rotación del personal en los servicios obliga a realizar capacitaciones básicas y parciales, lo que limita la polivalencia del personal, con la consiguiente dificultad a la hora de cubrir eficazmente las distintas áreas de actividad.
• Capacitar tiene costes elevados. Al margen del tiempo invertido, en la formación del personal están implicados gestores, formadores, tutores, y evaluadores de las competencias. El tiempo y los recursos empleados para formar deberían cuantificarse y e incluirse en cualquier cálculo referido a gestión de recursos humanos

Formación del resto del personal hospitalario. Dra. Begoña Herrero Garrote

• Además del personal del servicio de transfusión, son muchos los profesionales que intervienen en las diferentes etapas del proceso transfusional. No todo el personal implicado conoce los pormenores del proceso, ni sus riesgos.
• La mayoría de los médicos tienen unos conocimientos muy escasos acerca de la serología de grupos sanguíneos, las características de los componentes ni las pruebas de compatibilidad.
• Hay que prestar una particular atención a la formación de los médicos residentes pues su formación en hemoterapia y en medicina transfusional durante la carrera y durante la propia residencia es muy escasa y se limita a una charla informativa en el curso de bienvenida.
• Muchas especialidades no tienen formación posgrado en medicina transfusional, como por ejemplo UCI y anestesia. En otras como Medicina Interna los residentes rotan por la planta de hematología pero no por el banco de sangre.
• La realidad es que el nivel de formación de los médicos no hematólogos se aleja bastante de la que a tenor de lo establecido en las guías y recomendaciones deberían tener. Por ello desde los comités hospitalarios de transfusión, que son multidisciplinares, se deben poner en marcha las estrategias y planes de formación necesarios que permitan mejorar la formación del personal y fundamentalmente los siguientes aspectos:
  • Hasta un 35-37% de los componentes sanguíneos están mal indicados. Hay una sobre-indicación y una sobredosificación (aún existe la creencia de que los concentrados de hematíes se deben trasfundir “a pares”) que exceden lo establecido en las guías y viene avalado por la evidencia científica. Los comités hospitalarios de transfusión deben velar porque se implementen y se sigan las guías de transfusión.
  • La mayoría de los médicos no hematólogos no conceden toda la importancia que tiene a la correcta cumplimentación del volante de solicitud de transfusión.
  • No siempre se conocen, ni se aplican adecuadamente las estrategias de ahorro de sangre (PBM) disponibles: preoperatorias (ferroterapia, EPO), perioperatorias (hemodilución normovolémica, recuperación perioperatoria), trasfusión restrictiva en pacientes anémicos sin sangrado activo, tromboelastografía, uso de determinados fármacos (complejo protrombínico, fibrinógeno, antifibrinolíticos, desmopresina, FVIIa).
  • En cuanto a los errores en la administración hay que señalar que la mayoría se producen en la cabecera del paciente y se deben a una incorrecta identificación del mismo. Hay que hacer hincapié en la importancia de la identificación positiva.
  • También hay mucho desconocimiento de los incidentes y casi incidentes y de los errores que se pueden producir en el momento de la obtención de la muestra del paciente. Esto implica que existan dificultades a la hora de prevenir, diagnosticar y manejar los problemas que se derivan de ello, más teniendo en cuenta que el médico que diagnostica estos problemas no suele ser el médico que indicó la transfusión, que lleva normalmente al paciente. Muchas de estas dificultadas se deben a la falta de información o de registros en la historia del paciente.
  • Otro aspecto que debe ser mejorado es la formación de lo que debe ser notificado, cómo hacerlo y qué registros se precisan.
  • También hay que hacer hincapié en las normas de recogida y entrega de los componentes sanguíneos de forma que se respeten los requisitos para que llegue a su destino y que se transfunda lo antes posible, al paciente correcto sin que permanezca más tiempo del permitido sin control de temperatura.
• Para que los programa de formación tengan éxito se precisa de liderazgo, apoyo institucional y compromiso al más alto nivel.

Simposio Inmunohematología.Moderadora: Dra Cristina Arbona. Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana

Se han revisado tres temas diferentes de los cuales podemos extraer las siguientes conclusiones:

• Los anticuerpos anti HLA y su jerga: Epítopos, Eplets, MFI, SMCF,.... Implicaciones en la transfusión.
• El Complejo Major de Histocomapatibilidad (CMH) es extremadamente polimórfico, y la probabilidad de que dos individuos tengan los mismos determinantes antigénicos es extremadamente baja. Como consecuencia de esta complejidad, es posible que tras la realización de una transfusión, los pacientes respondan y presenten anticuerpos frente a los mismos (ac anti-HLA). Estos pueden condicionar la aparición de diferentes complicaciones relacionadas con la transfusión desde la refractariedad inmune a las plaquetas, el EICH post-transfusión y, por otro lado, con el trasplante de órganos sólido o de progenitores hematopoyéticos.
• Es fundamental realizar la detección de estos anticuerpos (especificidad y concentración mediante la intensidad media de fluorescencia, MFI) previo al trasplante (renal, vascular y de progenitores cuando existe disparidad HLA) y programar un correcto seguimiento posterior, principalmente en el renal, pues de ellos depende la evolución del trasplante: probabilidad del implante y supervivencia.

• Como tratamiento, controlar la situación de base que condiciona la refractariedad y, si no hay sangrado grave, evitar la transfusión.
• Los antifibrinolíticos, incluso a bajas dosis, pueden ser eficaces en la profilaxis y el control del sangrado leve y moderado.
• Si existe hemorragia activa grave, administrar productos frescos y ABO isogrupo, usar dosis altas de plaquetas, e incluso transfusión lenta y continuada.
• La disminución de la supervivencia, el mayor consumo y el secuestro esplénico suelen ser los factores fisiopatológicos implicados y acontecen asociados a la situación clínica del paciente (fiebre, sepsis, coagulopatia), a factores externos como el uso de fármacos (heparina, antifúngicos), sin olvidar los derivados del propio producto transfundido: edad de producto, dosis, compatibilidad ABO, fuente (pool vs aféresis).
• Es la causa más frecuente de refractariedad a la transfusión de plaquetas. Sin embargo, en muchos casos es difícil diferenciar y separar la contribución relativa de los factores inmunes y no inmunes, estando ambos mecanismos posiblemente implicados.
• Refractariedad a plaquetas de causa no inmune: nuevas implicaciones diagnósticas y terapéuticas. 
• El objetivo no debe ser buscar incremento en los recuentos plaquetarios sino el control hemostático.

• Actualización sobre las complicaciones inmunohematologicas en el TPH
• Existe un aumento significativo de estas complicaciones con el uso, cada vez mayor, de trasplantes con acondicionamientos de intensidad reducida (AIR), depleción T, y el uso de donantes alternativos.
• De todas ellas, destacar su frecuencia mayor el síndrome del linfocito pasajero. Sin embargo, es la anemia hemolítica autoinmune la que puede conllevar una importante morbilidad y mortalidad, sobre todo cuando se muestra resistente al tratamiento de primera línea y concurre con ciertos factores de riesgo específicos.
• Es necesaria la detección y seguimiento de anticuerpos anti-HLA específicos frente al donante inmediatamente antes de la realización de un trasplante de haploidéntico, de cordón, pues estos pueden condicionar un fracaso del injerto. Los protocolos de desensibilización se muestran imprescindibles para estos casos, incluso la elección de otro donante compatible. Los estudios futuros determinaran la importancia o no de los anticuerpos activadores del complemento.

Simposium “Terapia Celular”.Moderadora: Dra. Olga López Villar. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca

Biovigilancia y trazabilidad en terapia celular. Dr. Enrique Andreu. Clínica Universitaria de Navarra.

-El empleo de células madre se está extendiendo en todo el mundo. Cada vez se encuentra un número mayor de ensayos clínicos registrados y las indicaciones para la terapia celular somática se amplían. En la medicina regenerativa osteoarticular, cardiaca, neurológica, la inmunoterapia celular o las terapias combinadas se encuentran los principales nichos de las indicaciones de la terapia celular.

-El tratamiento con células madre siempre ha suscitado temores sobre su seguridad, principalmente por su capacidad teórica de formar tumores.

-Las recientes publicaciones de casos de ceguera tras inyección de células madre para el tratamiento de la degeneración macular (Kuiyan et al. NEJM 2017), la lesión glioproliferativa en la médula espinal (Berkowitz et al. NEJM 2016) y también la suspensión de ensayos clínicos con CAR-T cells por edema cerebral en los pacientes ha aumentado la preocupación por la seguridad de estas terapias.

-Para garantizar la seguridad se requiere un control adecuado del producto final, la trazabilidad donante-receptor y un sistema de farmacovigilancia correctamente implantado.

Biovigilancia en trasplante. Dra. Miriam López Parra. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca

-El trasplante de tejidos y células humanas ofrece una alternativa terapéutica, en muchos casos curativas. El trasplante de progenitores hematopoyéticos continua aumentando año tras año, sin embargo no es un procedimiento exento de complicaciones ni para el donante ni para el receptor.

-La infusión de progenitores hematopoyéticos resulta de particular interés en esta campo, dado los posibles efectos de los leucocitos del producto o del DMSO en el mismo (Hausmann et al. Transfusion 2016, Vidula et al. Clin. Lymph. 2015, Otrock et al. Transfusion 2017). Otras reacciones adversas específicas de este tipo de trasplante es el fallo de injerto, de fisiopatología compleja. Entre los incidentes graves, el etiquetado incorrecto o confuso, particularmente en los productos de donante no emparentado es un riesgo que ya ha dado lugar a errores (Sorensen et al. BMT 2016) de los que hay que aprender para mejorar en la seguridad del proceso.

-La legislación actual incluye, en el Sistema Nacional de Biovigilancia, la sistemática para la notificación de eventos y reacciones adversas.

Presente y futuro de los bancos de sangre de cordón umbilical (BSCU) en España. Dra. Laura Ponce. Centro Regional de Transfusión Sanguínea de Málaga.

-El hecho más llamativo, en cuanto a la evolución de las fuentes del trasplante hematopoyético, es la disminución del número de trasplantes de sangre de cordón umbilical y el aumento de trasplantes haploidénticos. En 2011 se realizaron 149 trasplantes no relacionados de progenitores de cordón (un 30,6% de los totales), mientras que en 2015 tan solo se realizaron 63 (un 14% del total).

-La sangre de cordón umbilical ha demostrado su utilidad como fuente de progenitores hematopoyéticos, si la dosis infundida en el receptor es superior a 2,5x10⁷/kg.

-El Plan Nacional de Sangre de Cordón ha permitido que haya un número superior a 60.000 unidades criopreservadas en los BSCU nacionales. Siendo tal vez el momento de revisar la calidad de las unidades criopreservadas.

-Por otro lado el cordón umbilical es una fuente de células madre de distintas estirpes, no solo de la hematopoyética (Weiss et al Stem cell Rev. 2006). También se ha descrito la formación de lisado plaquetario a partir de esta fuente (Forte et al.  Stem cell res.2015). La formación de biobancos dentro de los BSCU podría ayudar a potenciar el uso en terapia celular de unidades menos adecuadas para el trasplante.

Cuantificación de la viabilidad celular mediante azul de tripano en la criopreservación de células progenitoras hematopoyéticas de sangre periférica.

Quiles FJ 1, Giménez A 1, López J 1, Poveda E 1, Rodríguez A 1, Mirabet V 2, Vayá MJ 2, Hernández MC 3, García GM 3, Mata JJ 4, Aranburu E 5, Antelo ML 6, Rodríguez L 7.

1 Centro de Transfusión, Banco de Células y Tejidos y Banco de Leche de la Comunidad Valenciana; Alicante.
2 Centro de Transfusión, Banco de Células y Tejidos y Banco de Leche de la Comunidad Valenciana; Valencia.
3 Centro de Transfusión, Tejidos y Células de Málaga.
4 Hospital Quirón de Torrevieja.
5 Banco de Sangre y Tejidos de Navarra.
6 Servicio de Hematología del Complejo Hospitalario de Navarra.
7 Banc de Sang i Teixits. Barcelona.

REVISIÓN
Palabras clave: células madre hematopoyéticas, criopreservación, viabilidad celular, azul de tripano.

RESUMEN

Aunque la citometría de flujo es el método de referencia a la hora de cuantificar la viabilidad celular de los progenitores hematopoyéticos no es una técnica al alcance de todo el mundo ni en cualquier momento y también presenta su problemática.
Los estándares FACT-JACIE de 2018 siguen admitiendo, bajo ciertas premisas, el uso de la tinción por exclusión del azul de tripán para cuantificar dicha viabilidad. Se trata de una técnica sencilla, rápida (unos 10 minutos) y barata que cualquiera puede poner en marcha.
El primer objetivo de esta revisión es estandarizar dicha técnica para su uso en el trasplante de progenitores hematopoyéticos en los establecimientos de tejidos dado que existe en la literatura disparidad en la metodología y en los resultados. Hacemos una evaluación preliminar de la misma en la fase de precongelación, tras la descongelación simple sin manipulaciones adicionales (en una alícuota del producto, vial o tubo piloto, aunque podría ser en la descongelación con infusión directa) y tras descongelación con lavado previo a la infusión al enfermo. En la primera y tercera fases la impresión es satisfactoria mientras que en la segunda, aunque se encuentra en línea con lo publicado, creemos que el método es mejorable y sugerimos el camino.
Y el segundo objetivo plantear en qué etapas del procesamiento realizar dicha técnica de un modo rutinario. También es útil en procesos de validación.
A posteriori, junto con otros grupos de trabajo interesados y de una forma muy sencilla, procederá establecer los resultados definitivos esperables con su uso.

INTRODUCCIÓN

A raíz de la reciente publicación de los nuevos “estándares internacionales FACT-JACIE sobre terapia celular hematopoyética, recolección, procesamiento y administración” 1 y su manual asociado que han entrado en vigor el pasado 1 de junio, un grupo de compañeros hemos puesto en común una serie de cuestiones algunas de ellas recurrentes.Estos estándares establecen unos mínimos generales pero aunque solo sea por el hecho de ser internacionales tienen que dar cabida a las peculiaridades de los distintos centros que además pertenecen a muy diferentes países.De las sucesivas fases que cabe considerar en relación al proceso del trasplante en el presente artículo nos centraremos en analizar las que competen a los establecimientos o bancos de tejidos, es decir, recepción, procesamiento, almacenamiento y distribución de las células progenitoras hematopoyéticas (CPH). Fases sobre las que, por otra parte, cuando algo va mal, se dirigen algunas miradas ya que es un punto crítico muy propicio para la discusión. Ahora bien, no parece razonable intentar conseguir un grado de certidumbre absoluta haciendo prácticamente de todo en cada una de las diferentes etapas, con los mejores medios y a cualquier coste.
En la manipulación de las CPH, sean de sangre periférica o aféresis (CPH-A) o de otro origen, hay unos controles de calidad entre los que figuran los siguientes, aunque hay quienes sugieren realizar otros 2: cuantificación de células nucleadas totales (CNT), cuantificación de células CD34+, viabilidad de las mismas, potencial clonogénico de las células madre o cultivos microbiológicos para bacterias y hongos.
Llegados a esta tesitura en el Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana mantuvimos una reunión de la que surgieron algunas preguntas que luego compartieron compañeros de otros centros y terminamos convirtiendo este trabajo en multicéntrico:

• Una de ellas era: ¿en qué fases del procesamiento realizamos los controles? Aquí podemos distinguir, en función de la situación de las células, las siguientes:
  • Precongelación: con las células en fresco tras la aféresis en su propio medio sin aditivos de ningún tipo.
  • Posdescongelación sin manipulaciones adicionales: simple descongelación, sin grandes manipulaciones adicionales, solo las imprescindibles. Puede tratarse de una alícuota del producto, un tubo piloto, para efectuar controles o del producto de descongelación para infusión directa al enfermo sin lavado previo.
  • Posdescongelación con lavado preinfusión: Además de descongelarlas se les somete a un proceso de lavado para eliminar la mayor cantidad posible de dimetilsulfóxido (DMSO) y detritus e infundirlas a continuación.
• ¿Qué controles nos gustaría realizar en cada una de las fases?
• ¿Sería eso posible y práctico?

Los estándares antes mencionados siguen admitiendo la utilización de la técnica de tinción por exclusión del azul de tripano para la cuantificación de la viabilidad de las CNT ^3,4. Esta circunstancia puede solventar algunos de nuestros problemas pero para ello habría que detallar cómo aplicarla para nuestros fines, qué resultados admitir como razonables y en qué fases ponerla en práctica. Y a estas tres preguntas trataremos de dar respuesta. Se decidió que fuese el Centro de la Comunidad Valenciana en Alicante el encargado de ponerla en marcha con la colaboración y asesoramiento del resto de compañeros, cada vez más numerosos, tras ir sintiéndose interesados por el tema.

Pero, ¿es una técnica desfasada?: en absoluto, si bien lo que mide es la viabilidad conjunta de las CNT y no la específica de las CD34+. Tan es así que a pesar de la antigüedad del procedimiento sigue siendo el más utilizado a nivel mundial para cuantificar la viabilidad ^5,6. Hablamos no solo en relación al campo de la Hematología y Hemoterapia, ni tan siquiera del de la medicina en su conjunto, se usa en otras muchas facetas de la biología y a nivel industrial. Ahora era cuestión de adaptarla a nuestras necesidades y hacerla reproducible. Porque es una prueba muy útil, sencilla, rápida y barata que cualquiera puede poner en marcha ⁴.

Sin olvidar que para determinar la viabilidad tenemos como método de referencia la citometría de flujo (CMF) habitualmente siguiendo el protocolo ISHAGE y empleando 7-aminoactinomicina D (7-AAD) ⁷.

Ahora bien, asumiendo lo antedicho, en las conversaciones entre compañeros y también revisando la literatura surge cierta controversia:

• No todo el mundo tiene a mano, al menos en un tiempo prudencial, la citometría.
• Ya no depende solo del personal de Criopreservación.
• Con las células en fresco y con tiempo, horas para poder realizarla, no hay demasiado problema para cuantificar las CD34+ y su viabilidad. Una vez congeladas la cosa se complica sustancialmente ⁸.
• Es bastante más laboriosa.
• Mucho más cara. Requiere instalaciones, aparatos y cualificación técnica especializada.
• Si la unidad es ajena al establecimiento de tejidos debe estar acreditada o certificada ¹.
• Está descrito que no siempre, ni siquiera grupos de trabajo que sigan el protocolo ISHAGE, obtienen los mismos resultados ⁷.
• Todo lo cual no es óbice para que numerosos grupos obtengan excelentes resultados. Existe un problema pero, obviamente, cada cual es esclavo de sus circunstancias.

Existen además otras técnicas, manuales o automáticas, algunas con buenos resultados y otras no tanto ^5,11. Pero en general son más complejas y caras y sobre todo las automáticas están diseñadas para volúmenes de muestras muy superiores a los que se manejan en el trasplante de CPH. Nosotros, en Alicante, concretamente las de sangre periférica para trasplante autólogo (llevamos hechas más de 2.500 aféresis), pues el resto de procedimientos están centralizados en la matriz, Valencia, inclusive el Banco de Cordón.

Por todo ello nos propusimos revisar el estado de la cuestión y tratar de buscar soluciones. En consecuencia este artículo es básicamente una revisión solo que para facilitar la descripción hemos creído oportuno utilizar este formato de presentación. También detallamos el procedimiento para que pueda ser plasmado en uno de laboratorio sin dificultad, por si otros equipos de trabajo sienten interés y se suman a este proyecto.

De entrada es posible que en un mundo automatizado el tener que coger el microscopio o pensar en la cámara de Neubauer genere cierto rechazo. Ahora bien, estamos en condiciones de decir que una vez instaurada la técnica es muy sencilla, se puede llevar a cabo en unos 10 minutos y resuelve muchos problemas ⁴.

MATERIALES Y REACTIVOS

- Tabletas de PBS (salino tamponado de fosfatos, Merck-Sigma-Aldrich, referencia P4417-100TAB). Precio por tableta: 1,41 €.
- Botella para disolver las tabletas.
- Tubos para alicuotarlas.
- Azul tripán al 0,4% (p/v), solución en PBS, estéril y filtrado (Trypan blue solution, Merck-Sigma-Aldrich, referencia T8154-100 mL). Precio del frasco: 35.50 €.
- Vea fichas de seguridad de los reactivos.
- Tubos de hemólisis.
- Micropipeta automática de 10-100 µL.
- Puntas para pipeta.
- Pipetas Pasteur.
- Cámara de Neubauer mejorada de doble cámara.
- Cubreobjetos corrientes para la cámara de 20x26 mm o en su defecto de 22x22 mm.
- Cronómetro.
- Microscopio óptico convencional. Oculares 10x. Objetivos 10x, 20x y 40x.
- Contador de células de al menos 2 posiciones.
- Y a posteriori incluimos: albúmina humana al 20%, Grifols®, España.

MÉTODO

La tinción con azul tripán, azul tripano o trypan blue nos permite distinguir las células no viables de las viables expresando en función del porcentaje de estas últimas  su viabilidad. Su fundamento consiste en que las células vivas, con membrana citoplasmática íntegra, excluyen el colorante y no se tiñen; en cambio penetra en las muertas con lesión de la membrana celular lo que hace que se vean de color azul ³.

La hemos adaptado para CPH-A que se encuentren en suspensión. Como decíamos también es aplicable a otras células y tejidos realizando las oportunas modificaciones.

La lectura puede ser más o menos sofisticada dependiendo básicamente de su finalidad y de la experiencia de quien la ejecuta. Para formación del personal sería razonable trabajar con células en fresco, cámara de Neubauer y contaje de 400 células. Para un experto, tal y como ocurre al examinar una extensión de sangre periférica o médula ósea, de lo más trascendente es el vistazo panorámico inicial. En un producto descongelado hay que acortar los tiempos.

PREPARACIÓN DEL PBS, AZUL TRIPÁN Y SUSPENSIÓN CELULAR

PBS:

1. Disuelva en una botella 1 tableta en 200 mL de agua desionizada.
2. De cuando en cuando mezcle.
3. Una vez disuelta, trascurridos unos 10 minutos, alicuote en 10 tubos de 20 mL. Rotúlelos con el nombre del producto y la fecha de caducidad.
4. Consérvelos a 4ºC.

Observaciones:

• Del modo descrito le damos una caducidad de 30 días aunque podría ser mayor.
• No obstante puede utilizarse desde a temperatura ambiente para un consumo temprano hasta esterilizar las alícuotas y conservarlas durante largo tiempo, por ej. para cultivos celulares.
• Una vez disuelto tiene un pH de 7,4 y tanto osmolaridad como concentraciones iónicas son semejantes a las del cuerpo humano.

Azul tripán:

• Presentación: listo para su uso.
• Emplee la solución reseñada, no el producto en polvo.
• Protéjalo de la luz.
• Fíltrelo con filtro de 0,2 micras si lleva tiempo almacenado.
• Las determinaciones se deben hacer en una solución libre de plasma dado que las proteínas plasmáticas se tiñen con el colorante. Lo mismo ocurre con los detritus celulares.

Suspensión celular (método general):

1. Mézclela bien.
2. Diluya las CPH en un tubo con PBS para obtener una concentración final de CNT de en torno a 5x10⁹/L para que el conteo resulte cómodo sin prestarse a errores.
3. Homogeneice de nuevo.
4. Mezcle 50 µL de suspensión celular con 50 µL de azul tripán; es conveniente hacerlo en esta cantidad y no en una menor para homogeneizar correctamente. No obstante, si dispone de producto en exceso utilice 100 µL + 100 µL. El mínimo serían 30 µL de células con 30 µL de azul tripán.
5. Incube durante 3 minutos a 4ºC. Mezcle de cuando en cuando.

Observaciones:

• Incluya en el tiempo de incubación el necesario para diversos menesteres: carga de la cámara, asentamiento de las células, etc.
• Recuerde que las células deben encontrarse como elementos individuales.
• Tenga todo preparado antes de descongelar el producto, si es el caso, y de efectuar la mezcla. Esto incluye tener montado el cubre sobre la cámara, en posición y enfocado el microscopio para ver la retícula, etc.
• Evite la formación de burbujas en cualquiera de los pasos.
• Con el uso de la técnica el proceso se va simplificando sustancialmente.
• Puede aplicarla al producto en las circunstancias que considere oportunas pero habrá que tener en cuenta algunas consideraciones particulares. Nosotros la usamos en las fases anteriormente descritas con las células en su estado correspondiente:
  • Precongelación.
  • Posdescongelación sin manipulaciones adicionales. Tenemos que actuar sin pérdida alguna de tiempo. Descongele las CPH en baño termostático a 37ºC y proceda como se ha indicado pero reduzca la incubación al tiempo imprescindible para efectuar la lectura. Vea antes la discusión de este artículo.
  • Posdescongelación con lavado preinfusión con soluciones hipertónicas listo para infundir al paciente ¹². Este proceso lo realizamos en la Comunidad Valenciana con el Cobe® 2991 Cell Processor (Terumo BCT®) ^13,14.

De forma somera indicaremos que está basado en el reconocido método de Rubinstein también nombrado como el del New York Blood Centre ^{13, 15, 16}. En el primer lavado se utiliza una solución de dextrano 40 (p.m. 40.000) al 10% en salino fisiológico (Plander 40000®, Fresenius Kabi, Italia) al que se añade albúmina humana al 20% (Grifols®, España) y ACD-A (Grifols®, España). En sucesivos lavados y para resuspender el producto de cara a su  infusión la solución tiene una composición similar pero sin dextrano para reducir su osmolaridad.

CÁMARA DE NEUBAUER: DESCRIPCIÓN.

Es un hemocitómetro diseñado en principio, como su nombre indica, para el recuento de las células sanguíneas, pero utilizado después para el de las contenidas en multitud de muestras biológicas. Está adaptada al microscopio óptico convencional o de campo claro. Como las dimensiones de sus distintas partes están perfectamente definidas, efectuando los cálculos oportunos llegan a obtenerse resultados bastante precisos, por ej. de leucocitos, hematíes y plaquetas en sangre periférica. Pero para la técnica que nos interesa basta con contar células distinguiendo únicamente las viables de las no viables.

Se trata de una base rectangular y gruesa de vidrio óptico con forma de portaobjetos. En el tercio medio se hallan cuatro ranuras que transcurren en paralelo con respecto a los laterales cortos. Las dos superficies laterales más grandes sirven para rotulación. Tiene dos puentes exteriores para soporte del cubreobjetos. En la parte central existe otro puente partido en dos, de menor altura que los exteriores, en el cual se encuentra grabada la cuadrícula. En el caso de cámaras dobles, que son las más comunes, existen 2 zonas de conteo en el puente central, una anterior y otra posterior.
Cuando se coloca un cubreobjetos sobre los puentes exteriores, entre el mismo y el puente central queda una ranura capilar de 0.1 mm destinada a rellenarse con la suspensión celular.

Retícula de recuento:
Es una cuadrícula solo visible con detalle al microscopio. Muestra 9 cuadrados grandes cada uno de 1 mm2. Los 4 cuadrados grandes de las esquinas están divididos en otros 16 cuadrados y se utilizan para el recuento de leucocitos; en ellos será también donde hagamos el recuento para obtener la viabilidad.

 
Retícula

 CÁMARA DE NEUBAUER: LLENADO.

1. Coloque el cubreobjetos sobre la cámara de conteo. Para ello humedezca con agua los puentes y luego sitúe suavemente el cubreobjetos desde delante.
2. Homogeneice adecuadamente y cargue 15 μL de la suspensión celular con azul tripán en la pipeta.
3. Para el llenado de la cámara deposite unos 10 μL en la ranura que se distribuirán por capilaridad. Si la carga no es completa o se ven burbujas de aire hay que repetir el proceso.
4. Deje trascurrir 1 minuto aproximadamente para que asienten las células. 11
5. Cuente de inmediato. La demora puede conducir al fracaso de la prueba.
Observaciones:
- Cargue y lea primero la cámara delantera.

 CÁMARA DE NEUBAUER: RECUENTO CELULAR, GENERALIDADES.

Como decíamos se puede usar en ensayos que proporcionan un recuento celular total o de solo células viables y no viables.
Para que las células no se cuenten dos veces o se pasen por alto, por ej. las que están encima o cerca de las líneas de limitación, hay que atenerse a determinadas reglas:
- De las tres líneas que se observan en los cuadrados periféricos la central es la que delimita su superficie.
- Se deben contar todas las células dentro de una zona de medición definida.
- Se cuentan las células marcadas en negro en el dibujo de abajo. De las que tocan en los lados, por convención, solo las que lo hacen en el superior o en el izquierdo.

 - El contaje debe realizarse en forma de meandro, como se indica en la siguiente figura, empezando por los cuadrados superiores e izquierdos.

Observaciones:
- El diafragma del condensador del microscopio deberá estar semicerrado.
- El contaje celular no hay que realizarlo con la cámara reseca.

CÁMARA DE NEUBAUER: RECUENTO CELULAR, RESULTADOS.

Introducción 11:
- Las células no viables con rotura de la membrana citoplasmática se tiñen de azul. Además suelen verse hinchadas, más grandes y con peor delimitación.
- Las viables se observan como células netamente delimitadas, claras, traslúcidas, refringentes. Ocasionalmente pueden verse con colorante a su alrededor o con algún grumo en el exterior pero no penetrando en el citoplasma de forma difusa.
Método académico:

1. Empiece por el cuadrado grande del vértice superior izquierdo.
2. Cuente 100 células nucleadas distinguiendo las viables de las no viables.
3. Haga lo propio con el cuadrado grande del vértice superior derecho. Pase luego al inferior derecho y lea por último el inferior izquierdo.
4. Sumadas las células viables de los 4 cuadrados divida entre 4.En algunos centros con experiencia, y para que no trascurra demasiado tiempo para las células, se hace solo el recuento de 2 cuadrados grandes en diagonal, el superior izquierdo y el inferior derecho, para luego hacer la media. La diferencia entre el recuento de ambos cuadrados no podrá superar el 10%.
5. Exprese la viabilidad como el porcentaje de células viables respecto al total de contabilizadas.
   Observaciones:
   - Se suele emplear el objetivo 10x de inicio para enfocar bien las líneas de la retícula. Luego ya se pasa al 20x y al 40x. Ajuste el diafragma.
   - Evite confundir las células más pequeñas con plaquetas o detritus grandes.
   - Para aceptar una viabilidad del 100% es preciso observar células muertas aunque sea aisladamente.
   - Cuando se incorpora un trabajador nuevo hay que validar sus lecturas.
   - Especialmente al trabajar con CPH descongeladas sin tratamientos adicionales no se puede perder tiempo.
   
   
   

RECUENTO CELULAR UTILIZANDO PORTAOBJETOS CLÁSICO

Nos referimos al de vidrio trasparente o esmerilado en un extremo de 75mm x 25mm o similar y su correspondiente cubreobjetos.
Acorta al máximo los tiempos. Para usar en determinadas circunstancias como la realización de experimentos, en manos muy expertas o cuando no se disponga de cámara de Neubauer.
Proceda como con la técnica antes descrita pero:

1. Mezcle las células con azul de tripán volumen a volumen tal y como se ha indicado e incube. Tenga presente que la concentración celular será muy alta.
2. Con una pipeta Pasteur coloque en el portaobjetos 1 gota (20 µL) de la mezcla.
3. Haga la extensión y póngale un cubreobjetos.
4. Ajuste el diafragma.
5. Comience la lectura con el objetivo de 20x o 40x para ver el conjunto. La presencia de burbujas invalida la lectura.
6. Ponga aceite de inmersión.
7. Con el objetivo 100x cuente 100 células en una zona y otras 100 en otra y haga la media.
8. Haga también el recorrido en forma de meandro.
9. Limpie el microscopio con paño suave que no deje restos de fibras y alcohol de 70º.

LIMPIEZA

Después del conteo quite el cubre y limpie la cámara con agua o una solución no abrasiva. Séquela con un paño suave que no deje fibras. Puede precisarse limpiarla con alcohol de 70º.

SEGURIDAD

Vea la ficha de seguridad. A continuación se detallan algunos de sus aspectos:
Azul de tripán para microscopía. Ampliamente utilizado y admitido para su uso en los protocolos de 2018.
Etiqueta de peligro. Carcinógeno. Según el puesto de trabajo en función de la concentración y cantidad de la sustancia peligrosa.
Adquiera el producto ya diluido. No prepare la dilución a partir del polvo. Protección respiratoria necesaria en presencia de polvo.
Inflamable. En caso de incendio posible formación de gases de combustión o vapores peligrosos.
Condiciones de almacenamiento: protegido de la luz, bien cerrado. En seco. Mantenga el recipiente en un lugar ventilado.
Evite el contacto con la sustancia. Utilice guantes, prendas, gafas o máscara de protección.
No la vierta en desagües.
Si se produce un derramamiento recoja con precaución para proceder a su eliminación. Aclare.
Producto no peligroso según los criterios de la reglamentación del transporte.
Principales síntomas y efectos, agudos y retardados: efectos irritantes, tos, insuficiencia respiratoria.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Era nuestra primera necesidad. Abajo reseñamos las cifras de viabilidad por azul tripán en distintas fases de algunos autores, con ciertas variaciones técnicas de unos a otros 6,8,9,10,17. Antes de pasar a la relación ofreceremos una cifra media aproximada del conjunto, si bien se suelen encontrar muestras que se alejan considerablemente de la media y así lo señalan también los indicadores de dispersión:

• Precongelación. Valores medios aproximados: 95% (85-99%).
  • Vosganian: 95% (rango 88-99%).
  • Rodríguez: 85-99%.
• Posdescongelación sin manipulaciones adicionales. Valores medios aproximados: 77% (60-95%). El apartado polémico, también para otras técnicas.
  • Vosganian: 85% (62-95%).
  • Lecchi: 85% (32-100%, con 909 viales descongelados).
  • Kubiak: 83% (64-96%).
  • Rodríguez: 75% (60-97%).
  • Winter: 60% (40-80%).
• Posdescongelación con lavado preinfusión. Media aproximada: 87%.
  • Lecchi: 85%.
  • Rodríguez: 89% (83-95%).

NUESTRA EXPERIENCIA

La técnica tal y como la hemos descrito, con nuestras adaptaciones, funciona correctamente para el producto precongelado y para el descongelado y lavado con una solución de estabilización osmótica.
En cualquier caso, en general, nuestros resultados van a ser más consistentes que los ofrecidos en algunas series mediante esta u otras técnicas.
- En la precongelación su utilidad es, básicamente, para comprobar el buen funcionamiento de la tinción y aprendizaje del personal dada su estabilidad, pues aquí es preciso emplear la CMF para disponer, al menos, de la cifra de células CD34+ y su viabilidad 1,8. Nuestros resultados rondan el 96% (90-100%), en línea con la literatura. En consonancia con lo anterior no entra en nuestros planes utilizar el azul tripán en esta fase salvo para validación y para algún caso aislado como el que tuvimos recientemente, fuera del presente estudio, con una viabilidad del 77% confirmada por el tripán.
- Tras descongelación con lavado preinfusión sí encontramos una utilidad clara, para saber lo que estamos infundiendo y para validar el procedimiento que se emplee. Nuestros resultados se sitúan en torno al 85% (80-90%).
- Pero a diferencia de estas dos fases en las que la técnica se muestra robusta y reproducible, menos sensible a pequeñas variaciones especialmente de tiempo, en las muestras descongeladas sin manipulaciones adicionales, con la metodología que hemos empleado, las lecturas eran bastante menos consistentes - nuestros resultados rondan el 72% (60-85%) - luego empezamos a plantearnos nuevas cuestiones y a tomar medidas en consecuencia. Además del día a día también fuimos descongelando algunos tubos de las mismas aféresis en días diferentes. Otra variable para tener en cuenta era que íbamos realizando probaturas simultáneamente. O que nos encontrábamos en una etapa de aprendizaje.
Pero algo llamaba poderosamente la atención: la recuperación de CNT medida con contadores automáticos (hasta 3 modelos distintos de 2 marcas) era muy alta y estable en el tiempo, luego las células seguían existiendo. Por contra, al leer el azul de tripano la viabilidad se alejaba de la obtenida con las muestras en fresco y en ocasiones veíamos morir a las células delante de nuestros propios ojos. Eso nos hizo acortar los tiempos todo lo posible incluso anulando el periodo de incubación tal y como hemos descrito. Pudimos haberlo dejado ahí pero lo creímos insuficiente.
A pesar de que muchos laboratorios, al igual que nosotros, utilizan la dilución directa de las CPH en PBS (medio tamponado pero isotónico), salino fisiológico o similar, nos parecía el principal motivo de sospecha de que a nosotros la prueba no nos saliese como deseábamos. En aras de la rapidez pretendíamos saltarnos la fase de equilibrio osmótico celular posdescongelación. Otros lo hacían y a nosotros tampoco nos iba nada mal con el recuento celular total.
Ahora bien, la observación inducía a pensar que la membrana citoplasmática seguía soportando la integridad celular, las CNT estaban ahí, pero quedaba dañada enseguida lo suficiente como para permitir la entrada del colorante.
Entonces tuvimos la buena suerte de dar con el bioquímico y biólogo molecular Dr. Luciano Rodríguez Gómez, del Banc de Sang i Teixits de Barcelona, y su tesis doctoral 17 a la que con el trascurso del tiempo ha ido haciendo evolucionar, quien terminó sumándose a este proyecto. La mala suerte fue no haber contactado con él al menos dos meses antes. La solución al problema va a venir dada por las siguientes modificaciones respecto a la técnica descrita solo aplicables a las CPH descongeladas no sometidas a una etapa de estabilidad osmótica previa:
1. Descongele el tubo según se ha descrito.
2. Mezcle volumen a volumen las células con PBS-A al 10% (PBS al que se añade albúmina humana al 20%, Grifols®, España, para que quede a una concentración final del 10%).
3. Incube 5 minutos a 4ºC.
4. Efectúe la subsiguiente dilución con PBS para conseguir la concentración celular deseada.
5. Continúe con el resto del procedimiento según se ha indicado.
De todos modos el proyecto es muy joven e irán surgiendo aportaciones. Por ej. ¿convendrá terminar trabajando a temperatura ambiente en lugar de a 4ºC? Porque en frío enlentecemos el metabolismo celular y disminuimos la toxicidad del DMSO pero por contra a esa temperatura la membrana pierde propiedades y dificultamos su normal funcionamiento. O ¿es procedente preparar, alicuotar y almacenar el PBS como hemos dicho o mejor simplificar y hacer todo el trabajo con PBS-A al 10%?
También, antes de hablar con el Dr. Rodríguez, estuvimos valorando otras opciones y seguimos atentos a recibir cualquier sugerencia. Algunas de ellas: trabajar con Plasmalyte® (Baxter); mezclar directamente la suspensión celular con el azul de tripán, dado que es un coloide, en dilución 1/2 o lo mismo pero al 1/10; mezclar primero con tripán y pasados unos minutos hacer la dilución con PBS; utilizar plasma autólogo como diluyente, con el posible problema de que las proteínas interfieran en la lectura; dextrano u otros coloides; medio de cultivo 8; etc.
Ahora bien, es esencial que el método sea rápido para que resulte útil, sin pasar por sucesivas resuspensiones, lavados o centrifugaciones. Habrá que probar y ver para ir mejorándolo.
De cualquier manera los resultados que hemos presentado se encuentran en línea con los recogidos en la literatura pero estamos convencidos de que los podemos mejorar con mínimas variaciones en la metodología utilizada, como la propuesta, tanto en lo referente a disminuir su alta sensibilidad al tiempo trascurrido desde la descongelación, como a subir los porcentajes obtenidos y la reproducibilidad. En esta tarea estamos los grupos colaboradores con el proyecto.
Pero estos resultados son orientativos, se basan en una serie muy corta que no soporta un análisis estadístico. Hemos leído un total de 25 aféresis desglosadas como sigue: 6 en fresco, 14 en tubo piloto y 5 en infusiones todas ellas descongeladas y lavadas. Lo que ha ido entrando y ha dado tiempo a leer en este corto periodo de tiempo mientras montábamos la técnica, más algunos tubos que teníamos congelados.

FASES DEL PROCESAMIENTO DE CPH-A EN LAS QUE NOS PLANTEAMOS CUANTIFICAR LA VIABILIDAD

Es la última gran pregunta que nos hacíamos en relación a este asunto.
- Para precongelación y lavado preinfusión, vea el apartado anterior.
- En cuanto a descongelación sin manipulación adicional podría trabajarse con:
- Primer tubo piloto: después de un mínimo de 24 horas tras la congelación. En realidad procesaríamos conjuntamente todos los que haya que descongelar de la semana anterior. Esta información nos indica que el producto está en buenas condiciones tras los agresivos procesos de congelación y descongelación; ha existido una manipulación importante luego hay que confirmar que no se ha visto afectado 1. Da luz verde para continuar con el plan previsto para el enfermo. En caso contrario habría que replantearse el caso, posiblemente volver a movilizar y recolectar.
Tras esta determinación, a la que añadiríamos otras pruebas que se realizan habitualmente, remitiríamos un segundo informe complementario del inicial que únicamente indicaba lo recolectado y su viabilidad.
- Segundo tubo piloto: descongelaríamos un segundo tubo si trascurre un largo periodo entre la aféresis y la solicitud de la infusión, i.e., en los segundos trasplantes.
Periódicamente se cuestiona si los injertos se van deteriorando conforme trascurre el tiempo de almacenamiento 6,8,9. Las temperaturas tan bajas de conservación, de -150 a -196ºC en general, y siguiendo las leyes de la termodinámica, no parece que vayan a permitir excesivo movimiento de las moléculas. Pero sí es cierto que a mayor tiempo trascurrido, mayor riesgo. Porque aunque cada depósito de almacenamiento cuenta con sus propias alarmas, el conjunto está conectado a una central con presencia de personal 24 horas y se hacen controles manuales, nadie puede garantizar que no se produzca un descuido. Luego es razonable, antes de tomar decisiones terapéuticas irreversibles, disponer de esa información adicional. De saltarnos este paso no se dispondría de esos datos hasta el momento de la infusión lo cual ya solo sería útil para los enfermos que vengan a continuación.
- Y por último en el producto descongelado para infusión directa sin lavado, para saber lo que estamos infundiendo o, si procede, como validación del método.
Aunque decíamos que hay una variabilidad sustancial en la forma de trabajar entre las diferentes escuelas cada una con sus motivos y condicionantes.
No obstante, sí que habría que tomar mayores precauciones en determinadas circunstancias como hallarnos ante malos movilizadores o en aquellos pacientes en los que no se haya recolectado una cifra de células CD34+ de al menos 2x106/kg de peso 8.
Para rizar el rizo ahora podríamos plantearnos, dentro de la norma, lo que ya sobrepasa los objetivos de este trabajo. Por ej. cuándo cuantificamos las CNT, las CD34+ con su viabilidad o los cultivos clonogénicos si podemos decidir al respecto. Desde luego si se dispone de una muestra a la que se va a realizar otra prueba poco cuesta, y en ciertas fases es imprescindible, hacerle también un recuento de CNT con contador automático. Y la microbiología no puede dejar de hacerse al recibir el producto, tras la manipulación justo antes de la congelación y al final de todo el proceso de descongelación o lavado.
Para más inri y no menos importante también habría que tener en consideración otros factores como la reproducibilidad de algo en principio tan sencillo como la cuantificación de CNT mediante analizadores hematológicos diferentes. Porque muchos laboratorios basan al menos parte de sus controles de calidad en estas cifras. Y no estamos hablando de muestras de sangre periférica normales sino de la celularidad de una aféresis con sus particularidades. El tema se complica todavía más con el recuento diferencial leucocitario automático si queremos saber el tipo de células que tenemos o informar el contenido de las mononucleares. Pero ya nos hemos extendido demasiado. Este y otros cuantos temas dan cada uno por sí solo para un artículo.
En cuanto al nuestro, lo comentamos al poco de entrar en vigor los estándares FACT-JACIE de 2018, nos pusimos manos a la obra en el intercambio de experiencias con otros grupos y decidimos iniciar la revisión bibliográfica. Se optó por que fuese Alicante quien pusiese la técnica en marcha. Como hemos comentado la casuística es insuficiente aunque muy aclaratoria. A partir de ahora habrá que terminar de extraer y estandarizar la información restante.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. FACT-JACIE international standards for hematopoietic cellular therapy. Product collection, processing, and administration. 7th ed, 2018.
   https://www.ebmt.org/jacie-standards/7th-edition-effective-june-1st-2018.
2. Beksac M, Preffer F. Is it time to revisit our current hematopoietic progenitor cell quantification methods in the clinic? Bone Marrow Transplant. 2012 Nov;47(11):1391-6. Epub 2011 Dec 5. PMID: 22139068. DOI: 10.1038/bmt.2011.240
3. Strober W. Trypan blue exclusion test of cell viability. Curr Protoc Immunol. 2001 May; Appendix 3:Appendix 3B. DOI: 10.1002/0471142735.ima03bs21. PMID: 18432654.
4. Strober W. Trypan Blue Exclusion Test of Cell Viability. Curr Protoc Immunol. 2015 Nov 2;111:A3.B.1-3. DOI: 10.1002/0471142735.ima03bs111. PMID: 26529666.
5. Kim JS, Nam MH, An SS, Lim CS, Hur DS, Chung C, Chang JK. Comparison of the automated fluorescence microscopic viability test with the conventional and flow cytometry methods. J Clin Lab Anal. 2011;25(2):90-4. DOI: 10.1002/jcla.20438. PMID: 21437999.
6. Winter JM, Jacobson P, Bullough B, Christensen AP, Boyer M, Reems JA. Long-term effects of cryopreservation on clinically prepared hematopoietic progenitor cell products. Cytotherapy. 2014 Jul;16(7):965-75. PMID: 24910385. DOI: 10.1016/j.jcyt.2014.02.005
7. Whitby A, Whitby L, Fletcher M, Reilly JT, Sutherland DR, Keeney M, Barnett D. ISHAGE protocol: are we doing it correctly? Cytometry B Clin Cytom. 2012 Jan;82(1):9-17. Epub 2011 Sep 13. DOI: 10.1002/cyto.b.20612. PMID: 21915992.
8. Vosganian GS, Waalen J, Kim K, Jhatakia S, Schram E, Lee T, Riddell D, Mason JR. Effects of long-term cryopreservation on peripheral blood progenitor cells. Cytotherapy. 2012 Nov;14(10):1228-34. Epub 2012 Aug 17. DOI: 10.3109/14653249.2012.706707. PMID: 22900962.
9. Kubiak A, Matuszak P, Bembnista E, Kozlowska-Skrzypczak M. Banking of Hematopoietic Stem Cells: Influence of Storage Time on Their Quality Parameters. Transplant Proc. 2016 Jun;48(5):1806-9. PMID: 27496496. DOI: 10.1016/j.transproceed.2016.03.011.
10. Lecchi L, Giovanelli S, Gagliardi B, Pezzali I, Ratti I, Marconi M. An update on methods for cryopreservation and thawing of hemopoietic stem cells. Transfus Apher Sci. 2016 Jun;54(3):324-36. DOI: 10.1016/j.transci.2016.05.009. Epub 2016 May 11. PMID: 27211042.
11. Louis KS, Siegel AC. Cell viability analysis using trypan blue: manual and automated methods. Methods Mol Biol. 2011;740:7-12. DOI: 10.1007/978-1-61779-108-6_2. PMID: 21468962.
12. Otrock ZK, Sempek DS, Carey S, Grossman BJ. Adverse events of cryopreserved hematopoietic stem cell infusions in adults: a single-center observational study. Transfusion 2017 Jun;57(6):1522-1526. DOI: 10.1111/trf.14072. Epub 2017 Mar 16. PMID: 28301051.
13. Shu Z, Heimfeld S, Gao D. Hematopoietic stem cell transplantation with cryopreserved grafts: adverse reactions after transplantation and cryoprotectant removal prior to infusion. Bone Marrow Transplant. 2014;49(4):469-76. DOI: 10.1038/bmt.2013.152. PMID: 24076548. PMCID: PMC4420483.
14. Foïs E, Desmartin M, Benhamida S, Xavier F, Vanneaux V, Rea D, Fermand JP, Arnulf B, Mounier N, Ertault M, Lotz JP, Galicier L, Raffoux E, Benbunan M, Marolleau JP, Larghero J. Recovery, viability and clinical toxicity of thawed and washed haematopoietic progenitor cells: analysis of 952 autologous peripheral blood stem cell transplantations. Bone Marrow Transplant. 2007 Nov;40(9):831-5. Epub 2007 Aug 27. PMID: 17724443. DOI: 10.1038/sj.bmt.1705830.
15. Rubinstein P, Dobrila L, Rosenfield RE, Adamson JW, Migliaccio G, Migliaccio AR, Taylor PE, Stevens CE. Processing and cryopreservation of placental/umbilical cord blood for unrelated bone marrow reconstitution. Proc Natl Acad Sci U S A. 1995;92(22):10119-22. PMID: 7479737. PMCID: PMC40747.
16. Zinno F, Landi F, Aureli V, Caniglia M, Pinto RM, Rana I, Balduino G, Miele MJ, Picardi A, Arcese W, Isacchi G. Pre-transplant manipulation processing of umbilical cord blood units: Efficacy of Rubinstein's thawing technique used in 40 transplantation procedures. Transfus Apher Sci. 2010 Oct;43(2):173-8. Epub 2010 Aug 3. PMID: 20685166. DOI: 10.1016/j.transci.2010.07.005.
17. Rodríguez Gómez L. Reconstitución de productos hematopoyéticos criopreservados: control calidad, estabilidad osmótica y lavado de DMSO. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona, 2005. https://www.tesisenred.net/bitstream/handle/10803/4471/lrg1de1.pdf?sequence=1&isAllowed=y
    
    
    
    
    
    
    
    

Vox Sanguinis International Forum on aplication of fetal blood grouping: summary  

Comentado por: Dra. Erkuden Aramburu.

Autores. A. G. Daniels, K. Finning, M. Lozano, C. A. Hyland, Y.-W. Liew, T. Powley, L. Castilho, C. Bonet Bub, J. M. Kutner, F. Banch Clausen, M. Christiansen, K. Sulin, K. Haimila, T. J. Legler, M. Lambert, H. Ryan, S. N Loingsigh, A. Matteocci, L. Pierelli, B. T. Dovc Drnovsek, I. Bricl, N. Nogues, E. Muniz-Diaz, M. L. Olsson, A. Wikman, M. de Haas, C. E. van der Schoot, E.Massey & C. M. Westhof

La clonación de los genes de grupo  sanguíneo y la posterior compresión del contexto molecular de los polimorfismos de grupo sanguíneo han hecho posible la predicción de los fenotipos a partir del estudio del ADN cuando no se dispone de una muestra de hematíes. Una importante aplicación de esta tecnología es la determinación del grupo sanguíneo del feto sin necesidad de utilizar métodos invasivos, caros y peligrosos para el feto.

La mejor fuente de ADN fetal es el ADN fetal libre derivado de los trofoblastos de la placenta y presente en el plasma de las mujeres embarazadas. Lo que tienen de  ventaja es que se puede obtener a partir de una muestra de sangre de la madre y como desventaja que el ADN fetal no puede separase del ADN materno.

Entre las semana 10 y 20 de embarazo, al 10-15 % del ADN libre aislado en la sangre de la madre es de origen fetal, con un rango entre el  3y el 30%. Después de la semana 21 la fracción de ADN fetal se incrementa a un ritmo de 1% a la semana

La mayor causa de EHRN es la presencia de  anticuerpo Anti-D (RH1) del sistema Rh.  Los polimorfismos Rh están, en su mayoría, controlados por los genes Rh: RHD y RHCE.

Alrededor del 15 % de la población caucásica son D- negativos y, en la mayoría de los casos, este fenotipo es resultado de homocigosidad para la deleción del gen completo RHD. En la población Africana el D- negativa ronda el 5%. En Asia el D- negativo es raro.

La determinación del tipo D fetal en una mujer embarazada con anti-D demuestra si el feto corre riesgo de EHRN. Si el feto es D- negativo no existe riesgo y no se requieren más estudios; Si es D-positivo el embarazo debe de ser monitorizado y considerado un feto a riesgo.

El tipaje D-fetal en una mujer embarazada con un nivel de anti-D significativo se realiza de rutina en algunos países siendo considerada una prueba estándar. No es una medida universalmente adoptada. Las mujeres embarazadas  con anti-D normalmente carecen de RHDpor lo que cualquier secuencia RHD detectada será de origen fetal y se asume que el feto es D- positivo, mientra que si no se detecta RHD el feto se asume que es D- negativo.

La detección de regiones de RHD seleccionadas previene el hallazgo de  resultados falsos  en fetos D- negativos con genes poco comunes que están inactivos.  El uso de PCR cuantitativa detecta la presencia de genes RHD inactivos en madres D-negativas lo que evita resultados falsos positivos.

Una complicación acerca de este método relativamente simple es la ausencia de un control positivo para un resultado negativo. El fallo en la detección del gen RHD en un feto positivo puede ser consecuencia de que haya muy poco ADN fetal o que se haya producido un fallo en la técnica.

La incorporación de reacciones frente a un gen “housekeeping”, tales como CCR5 o GAPDH, demuestra que la amplificación ha tenido lugar, pero se amplifican lo fragmentos tanto del ADN fetal como del materno lo que no provee de ningún control específico para detectar la presencia adecuada de ADN fetal

Se han empleado al menos tres métodos para detectar ADN fetal en fetos D negativos, ninguno de ellos es totalmente fiable, pero si que encarecen las pruebas :

1. Incluye un test para un gen ligado al cromosoma Y, como el SRY,aunque esta dará solo resultado positivo en el caso de que el feto sea varón lo que introduce un dilema ético si la determinación del sexo no es requerida.
2. Este método trata de un test que incluye una variedad de polimorfismos con la intención de detectar una secuencia que esté presente  n el ADN del feto pero no en el de la madre.
3. El tercer método utiliza la epigenética. RASSF1A es un gen tumor –suppressor en el que el promotor esta hipermetilado en el ADN fetal e hipometilado en el ADN materno. El tratamiento del ADN  con un enzima de restricción sensible a la metilación resulta en la digestión de la secuencia del ADN materno pero deja intacto el ADN fetal

Otros anticuerpos que causan EHRN son anti- C (RH2), E (RH3), y c (RH4) codificados por RHCE  y K(KEL1) codificado por KEL.

Se puede hacer el tipaje en el feto de estos grupos sanguíneos a las mujeres que presentan aloinmunización. También puede estudiarse el genotipo HPA ya que algunos anticuerpos plaquetario ocasionan trombopenia neonatal aloinmune.

En los años 70 la introducción de la profilaxis anti-D disminuyó de forma significativa la incidencia de EHRN. Se administraba una dosis de inmunoglobulina a las mujeres D –negativas inmediatamente después del parto de un recién nacido D positivo.

Al principio de los años 2000 la profilaxis anti-D rutinaria se administraba a las mujeres embarazadas D – negativas entre la semana 28-34 de gestación para disminuir la inmunización antenatal.

En la población caucásica aproximadamente un 38% de las mujeres D negativas tiene un feto negativo por lo que recibirían una inmunoglobulina anti-D  innecesaria, por lo tanto es más beneficioso proceder a la detección de D fetal en sangre materna. El coste es el mismo o más barato.

Pocos países europeos tienen introducido esta técnica y algunos la están  poniendo en marcha actualmente.

El propósito de este Forum Internacional  es determinar dónde se está estudiando el grupo fetal- tanto para predecir el riesgo de EHRN en niños de madres aloinmunizadas como para determinar a necesidad de realizar profilaxis ante natal en todas las mujeres D- negativas embarazadas, en que momento del embarazo se realiza el test, los métodos utilizados y qué grupos se estudian.

Se obtuvieron respuestas de 10 países: Dinamarca, Inglaterra, Finlandia, Alemania, Irlanda, Italia, Países Bajos, Eslovenia, España y Suecia.

RESUMEN DE LAS RESPUESTAS (ver Tabla 1)

Pregunta 1

¿Realizan en su país el estudio del genotipo RHD en el ADN fetal en sangre materna? Si es así ¿Es una práctica rutinaria  para todas las mujeres embarazadas o es a demanda del ginecólogo?

Excepto Irlanda, todos los países respondieron que realizan la prueba de genotipo RHD fetal hasta cierto punto, aunque en USA solo la ofrece un laboratorio comercial.

En Brasil lo realizan unos pocos laboratorios. En la mayoría de los casos se realiza a petición del ginecólogo aunque en algunos países europeos lo hacen de rutina.

Pregunta 2

Si  se realiza el test ¿es para tratar a mujeres embarazadas con anti- RhD o a todas las mujeres RhD – negativas embarazadas, a fin de evitar profilaxis anti-RHD innecesarias?

En Inglaterra y Suecia se ofrece el estudio en algunas regiones.

En Inglaterra el NICE ( National Institute for Heatlth and Care Excellence) –Inglaterra y Gales, publicó en 2016 una guía recomendando estudio prenatal no invasivo del genotipo RHD  como una opción coste/ efectiva de cara a la profilaxis ante natal con inmunoglobulina anti- D.

En Alemania se han publicado nuevas  pautas que para evitar profilaxis antenatal innecesaria y se permite hacer el estudio a aquellas mujeres que no están de acuerdo con la Profilaxis Rh-D antenatal generalizada.

Pregunta 3

¿A partir de que semana se realiza el test? ¿Se realizan más estudios cuando el feto es aparentemente negativo para confirmar la presencia de ADN fetal?

La primera semana en la que se lleva  acabo el estudio varía ampliamente. De la semana 9 a la semana 18 semana en mujeres embarazadas con anti-D y de la semana 1 a la semana 27 para evitar profilaxis innecesaria.

En Inglaterra y Dinamarca no se realizan estudios adicionales cuando el feto resulta RHD negativo. En Finlandia, Alemania y los Pises Bajos no se llevan acabo estudios adicionales. Para estudiar mujeres embarazadas aloinmunizadas cuando el resultado predice un feto RHD negativo, se requiere una segunda muestra en Finlandia y Alemania y se incluye un test Y-linked como control en los Países Bajos, si el test da resultados negativos se estudian una serie de polimorfismos adicionales. Australia incluye un control Y-linked y test epigenético RASSFIA, además de analizar una segunda muestra cuando el resultado ha sido RHD negativo. No se obtuvo información de la tecnología utilizada en USA.

Pregunta 4

¿Qué tecnología se aplica?

 Todos los países  utilizan alguna forma de PCR cuantitativa (excepto USA donde aplican un proceso que implica espectrometría de masa).Alemania también utiliza secuenciación.

Todos los países que informan detalles de la prueba RHD incluyen test para el exón 5 (presumiblemente para detectar el RHDΨ), más exón 7 o 10 o ambos

Pregunta 5

¿Realizan estudio de otros grupos sanguíneos y antigenos plaquetares en el feto?

Dinamarca, Inglaterra, Alemania y los Países Bajos ofrecen estudios para RH C, c, E y K en mujeres inmunizadas. En Eslovenia: C, c, y E. En España y Suecia a c.  Alemania, España, Países Bajos y Suecia ofrecen estudio HPA- 1 a, Alemania también incluye HPA- 5b y HPA-15a. Australia, Brasil, Dinamarca y España que están desarrollando test para grupos de plaquetas y hematíes adicionales.

Pregunta 6

Si no se realiza genotipo de grupo sanguíneo fetal en su país ¿existe algún plan para introducir este servicio en el futuro, tanto para mujeres aloinmunizadas como para mujeres RHD negativas embarazadas? Si no, describa, por favor, por qué no.

En Irlanda se esta desarrollando actualmente un test de screening RHD fetal desde la semana 11 de gestación, se espera que está listo para finales de 2017.

Una razón por la que USA no se plantea extender este servicio es por que los seguros no lo consideran necesario médicamente.

Table 1. Summary of submitted responses to the questionnaire

• a Real‐time quantitative polymerase chain reaction.
• b In some regions.
• c Second sample requested when fetus predicted to be D‐negative.
• d Tests for HPA‐1a, HPA‐5b, and HPA‐15a.
• e In development.
• f Limited service only
• g Provided by one commercial laboratory.

Enviado por: Erkuden Aramburu

En el número del “Transfusión Today”  del mes de septiembre (Número 116) la Dra. Lise Escourt analiza la información que sobre la transfusión se recoge en Wikipedia.

Destaca que:

“El 54 % de la población mundial usa actualmente  Internet habiéndose producido un incremento espectacular en África, Oeste Medio y Latinoamérica.

Wikipedia es uno de los websites más populares y se calcula que lo utilizan cerca de 500 millones de persona al mes.

Es una enciclopedia on-line, abierta que puede editar cualquiera y se encuentra en más de 280 lenguas. Contiene unos 45 millones de artículos, que equivalen a cerca de 2700 volúmenes de la Enciclopedia Británica”

Como búsqueda de información médica, Internet es usado por más del 59% de adultos en USA y por más del 71% de menores de 30 años...

También los médicos y estudiantes lo usan como fuente de información acerca de la salud en porcentaje que oscila entre el 50-90 % y el 94% en los estudiantes de medicina, respectivamente.

El Institute of Medical Science (IMS) Institute for Healthcare Informatics en enero de 2014 valoró  Wikipedia como  la principal fuente de información médica para pacientes y profesionales de la Sanidad. Afirmando que las  visitas a sus paginas de contenido sanitario eran muy superiores a las de otros websites (Ej.: WebMD, WHO, NIH.)

En junio de 2018 la página única en Wikipedia  “blood  type” tuvo 150000 visitas.

Wikipedia es una fuente importante de información en los países en desarrollo. Fue la mayor fuente de información para los pacientes de Ébola  durante  el brote en 2014.

Actualmente sigue funcionando y provee acceso libre a la información al mundo estando disponible como parte del esquema “Internet-in-a-box” el cual provee de recursos a escuelas y comunidades que no están conectadas a Internet.

No obstante, no todas las páginas son fiables: Wikipedia UK y Cancer Research UK trabajaron de forma conjunta para mejorar la información acerca del cáncer. Este trabajo se ha utilizado para ilustrar artículos en más de 30 lenguas y recibe, un total, aproximadamente de dos millones de visitas por página al mes.

Cochrane también colabora con  Wikipedia para mejorar la calidad de los contenidos de sus artículos añadiendo la información de las revisiones que realiza.

Entre Mayo y octubre de 2017,  330 páginas de Wikipedia fueron actualizadas por voluntarios y estas páginas ya ha recibido casi 32 millones de visitas.

Cuando el ISBT Clinical Working Party revisó por primera vez la situación en 2017comprobaron que la  cantidad y precisión de la información en transfusión en Wikipedia era muy mediocre.

Con este dato el grupo comenzó a trabajar para mejorar la información sobre la transfusión mediante la creación y actualización de nuevas páginas.

Están comenzando con contenidos ya existentes  en la webset de la ISBT. Es obvio que ISBT es la entidad adecuada para mejorar la información sobre transfusión en la Wikipedia.

Hay un número muy importante de personas interesadas en la transfusión en todo el mundo que pueden ayudar  a mejorar y mantener la información en Ingles o en otras lenguas.

Si ha usado Wikipedia alguna vez para buscar algo, ¿por qué no considerar mejorar el contenido en transfusión?

Dr. Lise Estcourt es la líder del Wikipedia sub-group of the ISBT Clinical Working Party y estaría encantada de contactar con cualquier profesional que necesitara más información.

Lise Escourt. Director of NHSBT. Clinical trials Unit,. Clinical Tutor, NHSBT. NHS Blood and Transplant, Oxford, UK

Enviado por: Dra. Mercedes López Soqués. Coordinadora Grupo Hemovigilancia de la SETS.

Introducción

El Ministerio de Sanidad pone anualmente a disposición de los profesionales relacionados con la hemoterapia los datos aportados por los coordinadores de las Comunidades  Autónomas respecto a  los efectos adversos de las transfusiones (1)  lo cual,  además de contribuir sin duda  a nuestra formación  y a la información de los pacientes, nos permite, a la luz de lo expuesto, valorar si nuestras políticas de seguridad están adecuadamente enfocadas  para  prevenir  o controlar  los  efectos notificados en  España. Desde luego, las políticas de seguridad transfusional serán diferentes y variadas según cada  Comunidad Autónoma,  pero a buen seguro que encontraremos coincidencias en las actitudes frente a dichas complicaciones universales.

Abreviaturas más frecuentes: TRALI: S-LPART o lesión pulmonar asociada a transfusión. EPC: Edema Pulmonar cardiogénico asociado a transfusión. EICH: Enfermedad del Injerto contra el huésped asociada a transfusión. LAB-T: Laboratorios de transfusión.

Como en ediciones precedentes,  este último informe estatal comprende 3 grandes apartados,  a saber,  transfusión, donación y calidad y seguridad de los componentes.

Transfusión

• Datos generales de actividad

En 2016, en España se transfundieron 1.885.398  componentes, un 1,6 % menos que en el  año 2015, y se obtuvieron  3.792 notificaciones,  frente a 3734 en 2015, un 1% más.

La cifra de 3.792 notificaciones  es la suma de tres categorías de eventos: las sospechas de reacción adversa, los incidentes  y los  casi incidentes transfusionales. La tabla 1 los presenta de forma conjunta y  ordenados por orden decreciente.

La tasa resultante de notificación de efectos adversos es de 20,6/10.000 componentes transfundidos,  la más elevada  en los  10 años de Hemovigilancia estatal.

Esta  mayor  tasa de notificación de efectos adversos  podría resultar inquietante ya que indicaría quizá  un mayor riesgo para los pacientes. No obstante, habría otra explicación, y es que ha aumentado en un 10% la notificación de los errores capturados a tiempo, antes de transfundir, los que se denominan “casi incidentes” porque no llegaron al paciente. Además,  respecto a las reacciones adversas,  lo cierto es que  en 2015 hubo 8 reacciones hemolíticas por incompatibilidad ABO, 6 de  las cuales fueron graves, y  13 reacciones hemolíticas  de este tipo en 2016, ninguna de ellas grave. ¿Es posible que se haya conseguido mitigar la gravedad de las reacciones con una mejor y más rápida vigilancia del paciente en cabecera? Aún sin conocer los detalles de estos casos, esta mayor tasa de  notificación podría entonces   significar que ha mejorado la concienciación de las personas que creen en la necesidad de notificar los efectos adversos como primera medida para reducir su incidencia.

• La tasa de notificación es muy variable por comunidades autónomas y oscila entre 5,9 y 55/10.000 unidades transfundidas (Figura 1 del Informe estatal).

Esta variabilidad en la notificación  puede atribuirse a numerosos factores, entre los cuales se podría citar el mecanismo de  transmisión de  la  información desde las instituciones  sanitarias  hasta   los coordinadores de Hemovigilancia.

Quizá exista  una relación directa entre la tasa de notificación y  los recursos disponibles  para la comunicación. Alguna  comunidad  dispone  de  recursos  electrónicos  que facilitan la notificación al  Coordinador/a de Hemovigilancia, en lugar del recurso al  correo convencional, e-mail u otros.

Otro factor de variabilidad provendría de la interpretación de los casos que se deben realmente notificar según la normativa europea; sensu estrictu,  se deben notificar los efectos adversos y reacciones graves: quizá por ello en algunas comunidades  se abstendrían de notificar  los casi incidentes.

• La gravedad de las reacciones adversas ha  sido cuantificada: se ha registrado 1 reacción adversa grave por 10.000 componentes transfundidos (0,93 en 2015).

Este dato es importante, por no decir imprescindible, para  obtener el consentimiento informado para la transfusión. Cuando redactemos  o consensuemos documentos de  consentimiento informado para la transfusión es conveniente  aportar cifras. Es importante disponer de datos propios y precisos como éste, para poder comunicarlo  a los pacientes.

• La mortalidad ha sido también documentada: se notificaron 5 casos de fallecimiento, solamente 1  de ellos con imputabilidad segura  por TRALI  asociado a una transfusión de plaquetas. Hubo 4 casos de complicaciones con imputabilidad posible: 2 casos de TRALI y 2 casos de EPC.

Además de observar que en España todos los fallecimientos en 2016 se asociaron a complicaciones pulmonares, nos interesa conocer también  las causas de mortalidad por transfusión en 10  años, de 2007 a 2016: observamos que el  TRALI constituye  la causa más frecuente de mortalidad por transfusión; se ha asociado a  un total de 12 fallecimientos en  10 años, comparado con 9 fallecimientos por incompatibilidad ABO,  6 por EAP por transfusión y 5 por reacción hemolítica no-ABO. Todo  ello aparece en la figura 4 del Informe estatal.

• Reacciones adversas en general

El informe 2016  presenta  en total  1.836  sospechas de reacción adversa, lo que supone  una reducción de  5%  respecto a los datos de 2015,  a expensas principalmente de una disminución de reacciones alérgicas, que pasaron de 743 a 662 en 2016.

Esta reducción  parece significativa  y podríamos atribuirla a diversos  motivos: quizá en algunas comunidades se han  dejado de notificar las reacciones alérgicas de tipo leve. Otro motivo radicaría en  que  estas reacciones son  idiosincráticas, dependiendo   de las características del paciente, y podrían estar sujetas a variaciones en el tiempo sin más, según tengamos más o menos pacientes alérgicos.

• Reacciones alérgicas

De  662 casos reportados, 39 (6%) fueron graves. Se relacionaron  con transfusión de hematíes (11), de plaquetas (19) y de  plasma (8). Seis casos leves se relacionaron con donación autóloga.

El caso de reacción alérgica leve a la propia sangre es curiosa. Quizá se deba al método de  conservación o a alguna otra causa.

• Reacciones hemolíticas

Se incluyen  44 casos de reacción hemolítica inmune, de las cuales 14 fueron de tipo grave, con los siguientes anticuerpos implicados:anti-D, anti-Kell solo o en combinación(3 casos), anti-Jka sólo o en combinación (3 casos), anti-E sólo o en combinación con anti-C, M,o S, y anti-Cob. Aparecen implicadas  otras combinaciones: anti C+M+Lua, auto+anti-Xga.  Hubo  13 reacciones hemolíticas por incompatibilidad ABO, pero ninguna fue registrada como grave.

Una mejora en la capacidad diagnóstica en  los laboratorios de transfusión (LAB-T) y una mejor valoración pre transfusional en  la cabecera del paciente, tanto por parte de la enfermería como del  personal  médico,  podrían mejorar  los resultados en el paciente y reducir estos episodios de reacción hemolítica por anticuerpos naturales o inmunes.

Podríamos introducir en este punto,  como en el programa SHOT, el concepto de  reacciones prevenibles². De hecho, si clasificáramos  las notificaciones de hemovigilancia según la capacidad de prevención por parte del  sistema sanitario,  las reacciones hemolíticas descritas  serían  prevenibles  (no todas,  pero seguramente lo serían una proporción importante de ellas,  con una mejora de la capacidad diagnóstica en el LAB-T).

 En el polo opuesto de la clasificación “evento prevenible o no prevenible” se encontrarían por ejemplo los casos de   shock anafiláctico asociado a  transfusión,  que se presenta  por sorpresa según idiosincrasia del paciente y que por tanto no sería  una complicación prevenible.

• Edema pulmonar cardiogénico

Se han recogido 85  notificaciones, una cifra superior a la de 69 en el año anterior (aumento de 23%). La edad promedio de los pacientes fue de  74 años (extremos 30-94 años). El 37% fueron graves y con imputabilidad >2, y en su  gran mayoría se relacionaron con  hematíes, pero también con plasma y plaquetas. En la figura 9 del informe estatal se observa que se mantiene la cifra de casos graves de EAP.

Sabemos que el EPC puede llegar a ser grave y producir el fallecimiento del paciente, y también que se pueden establecer acciones de mejora a nivel clínico, e incluso a nivel del LAB-T. Por tanto, los casos de EPC se clasificarían también   como reacciones prevenibles, susceptibles de mejora en dos áreas distintas: a nivel clínico formando al médico prescriptor y a la enfermería respecto a la importancia de fijar la velocidad de administración o la duración de la administración de cada transfusión, y a nivel del LAB-T, sensibilizando al personal  respecto a  la importancia del EPC. Por ejemplo, desde el LAB-T se puede alertar al personal clínico  respecto a la existencia de  reacciones  de EPC en el registro histórico del paciente, de cara a  mejorar la prescripción. 

• Sospecha de lesión pulmonar aguda por trasfusión, S-LPART o  TRALI

Se ha incrementado el número de casos,  desde  23 casos en 2015 a  33 casos en 2016 . Se asociaron a transfusión de hematíes (n=13), plaquetas (n=12), plasma(n=3), multicomponentes (n=3) o desconocido (n=1). El 42% de casos fueron clasificados como graves y con imputabilidad elevada >2.

En cuanto a la mortalidad, hubo  1 caso de exitus asociado a plaquetas cuya  imputabilidad fue segura y en 2 casos reportados en relación a plasma cuya  imputabilidad fue sólo posible.

En principio,  estas reacciones entrarían en la categoría de reacciones no prevenibles, que sólo se podrían mitigar  a nivel hospitalario con  una correcta indicación de los componentes sanguíneos. Se deberían  prevenir  las  transfusiones innecesarias o inapropiadas como  una contribución  importante de cara a  reducir la aparición del  TRALI.

• Sospecha de infección bacteriana por transfusión

De 12 casos notificados en 2016,  uno fue considerado grave y con imputabilidad >2. El microorganismo implicado, en dicho caso relacionado con plaquetas,  fue Bacillus cereus. En resumen, los casos graves con imputabilidad elevada se han reducido, de 3 en 2015 a 1 en 2016, todos asociados a plaquetas.

De cara a confirmar o descartar la imputabilidad a un componente determinado,  el protocolo  de Hemovigilancia de  las instituciones sanitarias  debe ordenar  que sean   cursados  hemocultivos concomitantes del componente y del paciente en caso de sospecha de contaminación bacteriana.

• Enfermedad del Injerto contra el huésped asociada a transfusión (S-EICH)

Se notificaron 2 casos. En 1 caso la reacción fue leve y se imputó a la  transfusión de hematíes. En el otro caso, la reacción fue grave y se estableció imputabilidad en grado de posible. Ambos estaban relacionados con  la   administración de componentes no irradiados.

A pesar de que en 2015 ya  se notificaron  46   errores de administración de sangre no irradiada, no había  habido notificaciones de una consecuencia  como la EICH. Esta  entidad podría estar infra notificada ya que los síntomas y signos de EICH aparecen hacia la semana 3 a 6 después del error de administración.  Por ello el protocolo  de Hemovigilancia de  las instituciones sanitarias  debe ordenar  que  en caso de error de administración de plaquetas o hematíes no irradiados, se haga un seguimiento del paciente que   incluya un  periodo  observación que abarque hasta 1 mes por lo menos,  para detectar la enfermedad aguda, notificarla  y tratarla si es posible.

• Púrpura post transfusional

Se ha notificado, al igual que en 2015, un caso, que  fue  leve, de imputabilidad probable y se asoció a  transfusión de hematíes.

Es importante mantener la vigilancia respecto a esta reacción infrecuente (según nuestros datos, 1 por 1.885.398 componentes transfundidos en 2016) para mantenerla en el diagnóstico diferencial de un cuadro de púrpura en un  receptor de hematíes.

• Infección vírica

Se notificaron 5 casos de sospecha de transmisión de VHC y 1 caso de VIH. Ninguno de ellos  se ha confirmado.

Entendemos que todas  las pruebas de confirmación  han resultado negativas y se ha descartado la implicación de todos los donantes potencialmente transmisores.

• Hemosiderosis

Se notificaron 60 casos, 16 de ellos graves y con  imputabilidad >2.

• Otras notificaciones de reacción adversa

Se recogieron  47 casos de signos como hipertensión, disnea, taquicardia y síntomas como malestar y escalofríos.

• Error en la administración de componentes sanguíneos en general

Se comunicaron 332 errores, una cifra casi idéntica a la del año anterior (n=331). Aparecen  subclasificados en 4 apartados.

Seguramente, la mayoría, o todos los errores citados podrían ser prevenibles, si hubiera voluntad y recursos para abordar una prevención rigurosa. El error es humano y lo seguirá siendo, pero en Hemovigilancia sabemos que sí podemos mejorar el medio en el que trabajan los humanos³.

• Administración de componente a paciente distinto del previsto.

Al igual que en el año anterior, se comunican 56 casos. De ellos,  en 13 casos se produjo una reacción hemolítica; en 10  de ellos por error en cabecera.

En este campo existe un gran margen para la mejora. Se debe mejorar la práctica, ya que la teoría es conocida: los protocolos están presentes pero no se respetan. Quizá se deban introducir  periódicamente  prácticas de simulación⁴  antes de enviar al personal a la práctica real frente al paciente.

• Administración de componente que no cumple requisitos del paciente.
• Componente no irradiado

Se comunican 35 casos, una reducción respecto a los 46 del año anterior.

Respecto a este tema, el  Grupo de Trabajo de Hemovigilancia de la SETS,  está a punto de publicar  las recomendaciones para prevenir los errores de  transfusión de hematíes y plaquetas no irradiados.

• Componente con incompatibilidad ABO

De 10 casos en 2016 se ha pasado a notificar  7 en el actual informe. Se destaca que un error en transfusión domiciliaria resultó en transfusión ABO incompatible, con reacción de  gravedad 1.

Si bien desconocemos los detalles de  este caso, interesa  recordar aquí que existe una normativa ministerial reciente respecto a “Transfusión extra-hospitalaria” que se puede emplear como guía o check list  para iniciar con seguridad este tipo de actividad^5.

• Componente con Rh erróneo

De 11 casos en 2016 se han recogido 5 en el actual informe.

En este campo existe una oportunidad de mejora para los LAB-T,  ya que aún desconociendo los detalles, es posible que la automatización con envío de grupo sanguíneo on line o con mejores protocolos específicos para evitar errores de transcripción se  puedan prevenir errores de grupo Rh(^6,7).

• Componente no fenotipado.

De 19 casos en 2016 se han pasado a recoger 15 en el actual informe.

Sería interesante auditar los servicios de transfusión respecto a los recursos  de los que disponen en realidad: plantilla, plantilla experta, formación, autoanalizadores y análisis de de causa raíz, para conocer realmente el por qué del envío por parte de un LAB-T, de un componente no fenotipado.

• Error en la administración de gammaglobulina anti-D

      De 3 casos en 2015 se ha pasado a notificar 1 en el año 2016.

Con toda seguridad existen más errores en este campo (errores de omisión, por ejemplo, o administración a paciente de grupo RhD positivo). Es posible que no se estén recibiendo  más notificaciones debido a que  la gammaglobulina anti-D es un hemoderivado, no un componente sanguíneo,  y por ello no sería un producto sujeto a  la normativa U.E.de transfusión.

Mediante consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y Medicina Neonatal se podría  realizar una auditoría de la aplicación de la gammaglobulina anti-D, si no se ha realizado todavía, para establecer el estado actual de la cuestión.

• Otros errores/No consta

Este apartado es  el  mayor  de todos por incluir   212  incidentes, lo que representa  el  64% de las notificaciones de incidentes. Estas  212 notificaciones  suponen  un incremento importante de  14 % respecto a los 186 recogidos en el año anterior. En 59 de las 212 notificaciones, al parecer se produjo  una  “transfusión correcta pese al error” y quizá por ello no se comentan reacciones clínicas adversas.

Quizá sería conveniente catalogar de alguna manera estos 212 incidentes de forma que se pudieran utilizar como material didáctico (“aprender del error”). Se podrían así  establecer medidas de mejora,  a nivel  individual y a nivel colectivo en el seno de  la SETS.

• “Geolocalización” de los 332 incidentes

Los incidentes en cabecera forman el grupo de mayor importancia (32%), seguidos de los errores de prescripción (18%), de manipulación o conservación (18%), de laboratorio (13%), selección de componente (12%) y extracción (4%). Otros: 3%.  Considerando el periodo  2008-2016, se observa un incremento destacable en los errores de cabecera y de manipulación y conservación, como muestra la figura 13 del informe estatal..

• Errores sin transfusión: casi incidentes

La tabla 12 del informe muestra la clasificación de 1.624 casi incidentes, la mayor parte de los cuales se localizaron en el proceso de extracción (44%) y en el proceso de prescripción (41%).

Donación

• Datos generales de actividad

En 2016 se realizaron 1.698.759 donaciones. La tasa de notificación de efectos adversos en donaciones de aféresis es de 177/10.000 y en donaciones de sangre total, de 57/10.000.

La tasa de notificación por comunidades es variable, según muestra la tabla 2.La  tasa media de notificación es de 76 por 10.000 donaciones, la más alta del periodo 2008-2016.

• Las complicaciones en los donantes de sangre total fueron generales en 86% de casos y locales en el 14%. De 9.403 donaciones con complicación, hubo 166 con gravedad, correspondiendo a un 1,7 % de las complicaciones.

• En el apartado de donantes de aféresis, en comparación, hubo mayor frecuencia de complicaciones locales (35%) que complicaciones generales (23%). Hubo un 41% de complicaciones inherentes al proceso.

• Marcadores infecciosos

Las gráficas 2003-2016 muestran una línea descendente en los 3 marcadores presentados (VIH, VHB, VHC).

Efectos adversos ligados a la calidad y seguridad de los componentes

Se hace referencia a 34 efectos adversos de mayor relevancia, sobre 1.690.000 donaciones. Los episodios más frecuentes son los fallos de distribución (n=14), seguidos de los fallos en el proceso de extracción (n=10) y de fallos en el proceso de verificación de las donaciones (n=7). También se citan 2 fallos de procesamiento y 1 fallo de materiales.

Quizá  sería interesante y alentador definir el  papel, quizá importante,  de los servicios de transfusión cuando posiblemente  detectan y notifican los fallos de distribución del Centro de Transfusión  y evidentemente,  no dan salida a  dichos componentes para transfusión.

Discusión  y conclusiones

• Es a todas luces importante analizar y consultar la  publicación ministerial a partir de la cual podemos ver reflejada la realidad y el dibujo de las posibles  líneas de mejora. No podemos bajar la guardia porque siguen existiendo  demasiadas aproximaciones peligrosas al error y demasiados errores en cabecera, con un 32%  del total de 332 incidentes  localizados en el eslabón de cabecera del paciente.
• Debemos prestar atención también al hecho que registra el informe y es que en esta categoría importante de 332 errores, hay 212, hasta un 64%, que están clasificados como “Otros/No consta” lo cual nos puede preocupar porque quizá deberíamos mejorar las herramientas de clasificación, con el convencimiento científico de  que “clasificar es vencer”. El proyecto del GTH-Grupo de Trabajo de Hemovigilancia de la SETS  incluye la incorporación de  estas herramientas⁹.
• Por otra parte, aunque no son sistemas comparables, en las figuras 1 y 2 adjuntas se observa que nuestras cifras porcentuales de Hemovigilancia estatal se asemejan a las del Reino Unido: SHOT muestra un 85.5% de errores mientras que en España tenemos un 70%, SHOT tiene 4,2 % de reacciones prevenibles y en España éstas constituirían un 5%. Las reacciones no prevenibles son de  10,3 % en Reino Unido y de 25% en España. Gracias a este ejercicio de  comparación con un país experiencia de Hemovigilancia desde 1996, destacaría  que quizá deberíamos  mejorar en la notificación de  incidentes, una labor que queda pendiente.
• Finalmente, a vuelo de pájaro, considerando la mortalidad por transfusión, es importante recordar que en el informe estatal constan 5 exitus y solamente 1  de ellos con imputabilidad segura:   por TRALI. Los restantes 4 casos tenían solamente imputabilidad posible: por TRALI y EPC. 

En cambio, en el  Reino Unido  se han reportado 21 exitus relacionados con la transfusión, casi un 30% en relación por retrasos en la transfusión. Hubo 3  casos con imputabilidad segura: uno por una  demora y dos por EPC. De hecho en SHOT en un 25 % de los fallecimientos está implicada una demora. Además, hubo 9 casos con imputabilidad probable: la mayoría por EPC o demora. Otros  fallecimientos obtuvieron el grado de  imputabilidad posible (por  disnea asociada a transfusión, hemólisis, infra transfusión,  e hiper transfusión).

• Los profesionales de la hemoterapia deseamos seguir aprendiendo de la experiencia que nos brinda puntualmente el informe estatal de Hemovigilancia, un instrumento fundamental para plasmar la realidad y medir la mejora en la seguridad del paciente en España.

Gracias al análisis comparativo,  adicionalmente observamos que hay que seguir trabajando y progresando en el conocimiento de  las categorías menos notificadas pero no menos importantes que aparecen en la tabla 1, como las transfusiones innecesarias, las transfusiones demoradas o con retraso, la disnea asociada a transfusión y  la infra o hiper transfusión, para asegurar que tenemos datos fehacientes y podemos aportar medidas de mejora en hemovigilancia.

Referencias

1. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/hemovigilancia/docs/Informe2016.pdf.
2. https://www.shotuk.org/wp-content/uploads/myimages/SHOT-Report-2017-WEB-Final-v3-02-8-18.pdf
3. Human error: models and management. J.Reason. BMJ 2000;320:768. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768

4. Chambre de simulation en transfusion : la pédagogie par l’erreur. C.FrattiM.C.DuboisA.SauvageE.SignacV.MoissetS.PujolI.RogerM.PuntousP.Fialon

        https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1246782014000743?via%3Dihub

5. http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/acuerdos/docs/Anexos_Transfusion_Extrahospitalaria.pdf
6. Estándares de Acreditación CAT.
7. https://www.researchgate.net/publication/267570699_UK_Transfusion_Laboratory_Collaborative_Minimum_standards_for_staff_qualifications_training_competency_and_the_use_of_information_technology_in_hospital_transfusion_laboratories_2014
8. https://www.boe.es/boe/dias/2007/02/17/pdfs/A07010-07016.pdf
9. Creación de un grupo de trabajo de Hemovigilancia. MªMercedes López Soques, Emma Castro, Eduardo Muñiz-Diaz.  Boletín de la SETS. 98;17(3),2017.

CO-020. CÉLULAS CAR-NK DE DIFERENTES FUENTES CELULARES COMO ALTERNATIVA PROMETEDORA PARA INMUNOTERAPIA CONTRA CÁNCERES HEMATOLÓGICOS.

Herrera, L. ¹; Boronat, A. ²; Zuñiga, P. ¹; Martin, I. ³; Anguita, J. ³; Marzal, B. ²; Santos, S. ¹; Rodriguez, C. ¹; Monge, J. ¹; Cárdenas, J.M. ¹; Vesga, M.A. ¹; Borrego, F. ⁴; Juan, M. ²; Eguizabal, C. ¹.

¹Grupo de Terapia Celular y Células Madre. Unidad de Investigación del Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos, Galdakao, 48960, Galdakao (Bizkaia), España; ²Departamento de Inmunoterapia. Servei d'Immunologia. Hospital Clínic - Sant Joan de Déu, UB, IDIBAPS, 08036 Barcelona, Barcelona, España; ³CIC bioGUNE, Derio, 48160, Derio (Bizkaia), España; ⁴Unidad de Investigación del Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos, Galdakao, 48960, Galdakao (Bizkaia), España.

OBJETIVOS
Los receptores antigénicos quiméricos (Chimeric Antigen Receptors o CARs) se están utilizando exitosamente para dirigir linfocitos T autólogos contra células tumorales, como las células B malignas en leucemia linfoblástica aguda, con eficaces resultados esperanzadores. Uno de los posibles problemas que nos encontramos en este nuevo tratamiento podría ser la necesidad de utilizar linfocitos T alogénicos cuando no es posible realizar una aféresis al paciente, ya que los linfocitos T alogénicos llevan consigo el riesgo de  desencadenar una enfermedad injerto contra huésped (EICH).
Las células natural killer (NK) son linfocitos del sistema inmune innato que tienen la habilidad de matar células infectadas por virus o células neoplásicas sin necesidad de una sensibilización previa ni restricción por antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad, por lo que las células NK son de gran interés clínico para inmunoterapia celular en cáncer. Además  las células NK alogénicas muestran un potente efecto injerto contra leucemia sin causar EICH Debido a estas características, las células NK alogénicas tanto de sangre periférica de adulto (SPA), como de sangre de cordón umbilical (SCB), son una atractiva fuente para este tipo de inmunoterapia contra el cáncer hematológico.
MATERIAL Y MÉTODO

1. Aislamiento de las células NK tanto de SPA como de SCB mediante métodos inmunomagnéticos.
2. Infección de linfocitos NK procedentes de diferentes fuentes celulares con lentivirus CD19-CAR.
3. Ensayos de funcionalidad de las células CD19-CAR NK contra líneas celulares que expresan CD19.

 
RESULTADOS

1. Obtenemos de manera exitosa suficiente número de células CD19-CAR NK de ambas fuentes celulares para proceder con nuestros ensayos.
2. Tanto las células NK de SPA como las de SCB se infectan con el lentivirus CD19-CAR de manera similar  (60-65%) sin diferencias significativas.
3. Tanto las células CD19-CAR NK de SPA como de SCB lisan en un mayor porcentaje a las células target que expresan CD19 que aquellas que no han sido infectadas.
4. Observamos que las células CAR-NK de SCB son ligeramente superiores en la función de matar que las de SPA, aunque no se observan diferencias significativas.

CONCLUSIONES

1. Las células CD19-CAR NK tanto de SPA como de SCB son una buena alternativa a los linfocitos CAR-T alogénicos, debido al bajo riesgo de sufrir EICH.
2. La sangre de cordón umbilical almacenada en los bancos podría tener un nuevo uso, ya que las células NK contenidas en ellos son una buena fuente para la terapia CAR.

CO-008

TRASPLANTE CARDÍACO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS MENORES DE 6 MESES CON INCOMPATIBLIDAD ABO DONANTE/RECEPTOR. PRIMERA EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE ESPAÑA.

Gómez-Centurión, I. ¹; Pérez Corral, A. ²; Camino, M. ²; Pascual Izquierdo, C. ²; Medrano, C. ²; Gil Jaurena, J.M. ²; Falero, C. ²; Tortajada, A. ²; Velasco, D. ²; Díez-Martin, J.L. ²; Anguita, J. ².

¹Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España; ²Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

Objetivos:
El Trasplante Cardíaco con Incompatibilidad ABO (TCIABO) en pacientes pediátricos, es una terapia con probada seguridad y eficacia, que permite reducir el tiempo en lista de espera de pacientes con cardiopatías congénitas, y por ende su mortalidad. Tras la implementación del Programa de TCIA en nuestro centro, describimos los dos primeros pacientes sometidos a dicho procedimiento.

Materiales y Métodos:
Descripción de 2 pacientes sometidos a un TCIABO en nuestro centro. El Programa de TCIABO incluye pacientes pediátricos menores de 6 meses con indicación de trasplante cardíaco, que reciben productos sanguíneos según una política transfusional estricta: Concentrados de Hematíes (CH) del grupo del Receptor ó O, Plasma (PFC) del grupo AB y Plaquetas del grupo AB ó lavadas. Además, previo, durante y posterior al procedimiento quirúrgico, se realizan determinaciones de Isohemaglutininas. En caso de positivización a títulos mayor o igual a 1/8, se realiza terapia de recambio plasmático (TRC) hasta descenso del título por debajo de 1/8. 

Resultados:
Las principales características se resumen en la Tabla 1.
Paciente 1: Mujer de 5 meses de edad, con diagnóstico de Hipoplasia de Ventrículo Izquierdo (HVI). A los 46 días de inclusión en lista de espera, se realiza TCIABO. Las Isohemaglutininas Anti-B resultaron negativas en el preoperatorio y en todas las etapas del procedimiento según protocolo, por lo que no requirió realización de TRC. Durante el seguimiento, presentó en dos ocasiones, positivización de Anti-B a título de suero puro, en probable relación con administración de inmunoglobulinas, y con posterior negativización. Sin complicaciones relevantes tras el procedimiento.
Paciente 2: Varón de 5 meses de edad, con diagnóstico de HVI. A los 54 días de inclusión en lista de espera, se realiza TCIABO. Las Isohemaglutininas Anti-A resultaron negativas en el preoperatorio y en todas las etapas del procedimiento según protocolo, por lo que no requirió realización de TRC. Como complicación presentó rechazo agudo mixto (celular y humoral), con requerimientos de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Previo al diagnóstico de rechazo, las Isohemaglutininas Anti-A fueron persistentemente negativas y se detectaron anticuerpos anti-HLA. Durante el seguimiento posterior al rechazo, presentó en dos ocasiones, positivización de Anti-A a título de suero puro, en probable relación con administración de inmunoglobulinas y con posterior negativización.

Conclusiones:
Tras la implementación de este programa en nuestro centro, se realizaron de forma exitosa dos TCIABO, sin complicaciones asociadas a este aspecto del procedimiento. Esta terapia, de probada efectividad, es factible en centros de tercer nivel, precisando de forma continua disponibilidad de determinados componentes sanguíneos, y recursos humanos especializados para la realización de técnicas diagnósticas y eventualmente procedimientos terapéuticos de rescate de relativa complejidad.

CO-019

DISMINUCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS RETARDADAS EN LA DONACIÓN TRAS LA APLICACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS.

Nomen Calvet, N.; Saez Bruguera, M.; Ollés Ogué, J.M.; López Belinchón, R.; Ester Condins, A.; Díaz Del Río De Larratea, S.; Marco Escoda, S.; Vich Escué, T.; Garcia Muriana, C.; Alsina Mallafré, J.; Fernández Rodríguez, M.T.; Siskova, J.; Barba Castillo, F.; Verdaguer Macià, T.; Ramos Atencio, Y.; Quesada Prats, A.; Romero Marquez, M.; Tejedor Pagés, S.; Pastoret Pascal, C.; Casamitjana Ponces, N.

Banc de Sang i Teixits, Barcelona, España.

Objetivos:Conocer la evolución de las reacciones adversas retardadas (RAR), después de aplicar las recomendaciones para disminuirlas y realizar la formación al personal de donación (médicos y enfermeros).

Material y métodos:Desde febrero de 2012 hasta mayo de 2014 realizamos contacto telefónico con los donantes de sangre total de primera vez, con el objetivo de detectar la RAR acontecidas después de abandonar el centro de transfusión o la unidad móvil. A partir de mayo de 2014 hasta la actualidad se envía, vía Email, uma encuesta a todos los donantes (de primera vez y habituales). En el cuestionario se pregunta al donante si ha tenido alguna molestia post-donación y en la respuesta puede elegir entre diferentes opciones, ya que puede haber presentado diferentes tipos de RAR (locales o generales).
En 2014, al detectar un porcentaje alto de RAR, hicimos un estudio para conocerlas e intentar minimizarlas, para ello creamos dos grupos de trabajo. Con el resultado se diseñaron dos manuales, uno con recomendaciones para evitar hematomas y otro para reducir las reacciones vasovagales (RVV) especialmente las lipotimias, y se redactó un documento con recomendaciones post-donación y de como actuar en caso de reacción adversa, este documento se explica a los donantes durante la donación y se les entrega.

Resultados:
Los resultados de las encuestas quedan reflejados en la gráfica 1.
Gráfica 1.

(1) Encuestas telefónicas
(2) Año en que entra en funcionamiento el manual

El manual de recomendaciones para evitar hematomas entró en funcionamiento durante el primer semestre del 2015 y se acompañó de acciones formativas a todos los enfermeros de los distintos centros. El porcentaje de hematomas pasó del 2.00% en 2014 al 0.29% en 2016.
El manual de recomendaciones para disminuir las RVV entró en vigor a mediados del 2015 realizándose también formación a todo el personal de los distintos centros. Las RVV con lipotímia retardadas se redujeron del 0.31% en el 2014 al 0.18% en el 2016 y los casos de RVV con mareo retardadas pasaron del 3.95% en el 2014 al 1.22% en el 2016.
El porcentaje global de donantes con RAR generales y/o locales retardadas tambíén disminyeron del 8.12% en 2014 al 1.83% en 2016.
Los resultados en 2017 se han mantenido con ciertas oscilaciones.

Conclusiones: Conocer las RAR retardadas de nuestros donantes nos hizo estudiar métodos para minimizarlas.
Se crearon manuales que junto a la formación del personal de hemodonación nos han ayudado a disminuirlas, especialmente los hematomas.
Aunque la frecuencia de las RAR retardadas no es muy alta, es imprescindible la formación continuada del personal para que los resultados sean positivos.

CO-006

ANÁLISIS METABÓLICO Y FUNCIONAL POR TROMBOELASTROGRAFIA DEL IMPACTO DE LA TECNOLOGÍA DE INACTIVACIÓN DE PATÓGENOS CON RIBOFLAVINA/LUZ UV EN PLAQUETAS ALMACENADAS DURANTE 7 DÍAS

Ballester-Servera, C. ¹; Jimenez-Marco, T. ¹; Quetglas-Oliver, M. ²; Morell-Garcia, D. ³; Girona-Llobera, E. ¹; Bautista-Gili, A.M. ¹.

¹Fundació Banc de Sang i Teixits de les Illes Balears, Palma de Mallorca- Islas Baleares, España; ²Departamento de Economía Aplicada. Universitat de les Illes Balears, Palma de Mallorca- Islas Baleares, España; ³Hospital Universitario de Son Espases, Palma de Mallorca- Islas Baleares, España.

Objetivos: La finalidad de este trabajo ha sido analizar el impacto en el metabolismo y la funcionalidad plaquetaria de la tecnología de reducción de patógenos basada en riboflavina/luz ultravioleta (UV) en los concentrados de plaquetas diluidos en solución aditiva conservados a temperatura ambiente durante un máximo de 7 días.
Material y métodos:Se realizaron 7 parejas de concentrados de plaquetas (o 7 pools madre)  en solución aditiva plaquetar T-PAS+ (Terumo BCT, Lakewood, Colorado, USA), empleando para cada uno de ellos 10 placas leucoplaquetarias con el mismo grupo ABO. Estos pools fueron a su vez divididos en 2 concentrados (2 pools hijos). Uno de los pools de cada pareja fue tratado con riboflavina/luz UV (Terumo BCT) y el otro no fue tratado, actuando este último como control. En total se han estudiado 7 pools tratados con riboflavina y luz UV y 7 poolscontroles no tratados, realizándose las siguientes determinaciones en los días 1, 3 y 7: (1) Análisis funcional por tromboelastografía (TEG5000, Haemoscope Corp.) mediante un test de kaolin citratado (Haemoscope Corp.) (2) Determinación de metabolitos -glucosa (mg/dL), bicarbonato (mEq/L), lactato (mmol/L) pO2 (mmHg.), pCO2(mmHg)- empleándose el gasómetro GEM Premier 4000 (Instrumentation Laboratory, Milan, Italia); (3) Se realizó el pH a 22º, recuento de plaquetas con el contador celular Cell-Dyn Ruby (Abbott Park, Illinois, USA), recuento de leucocitos con el citómetro GUAVA (Merck Millipore, Darmstadt, Alemania) y cultivo bacteriológico por el método BACT/ ALERT (Biomérieux).
Resultados.En la tabla de resultados solo figuran los parámetros cuyas diferencias entre las medias ha resultado estadísticamente significativas (p<0,05)

 
Conclusión.Se objetiva una mayor actividad metabólica de las plaquetas tratadas con riboflavina y luz UV a lo largo de los días: mayor consumo de glucosa, aumento de lactato y pCO2, descenso de bicarbonato y del pH (aunque no < 6,4). Desde el punto de vista funcional lo más llamativo es el descenso marcado de la fuerza del coágulo de las plaquetas tratadas en el día 7. Estos resultados preliminares precisan ser confirmados con una muestra de plaquetas superior.

CO-013

ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS DIFERENTES MÉTODOS EMPLEADOS PARA MITIGAR O EVITAR LAS INTERFERENCIAS CREADAS POR ANTI-CD38 EN LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD TRANSFUSIONAL.
 

Boto, N.; Fernández, J.; Grifols, J.R.; González, I.; Linares, M.; Ramiro, L.; Puy Vicente, E.; Salgado, M.; España, E.; Canals, C.; Nogués, N.; Muñiz Diaz, E.

Banc de Sang i Teixits, Barcelona, España.

Introducción. Los anticuerpos monoclonales empleados para el tratamiento de hemopatías malignas y tumores sólidos crean interferencias en el escrutinio (EAI) e identificación de anticuerpos irregulares (IAI) de los pacientes a transfundir. El anti-CD38 comercializado como Daratumumab (DARA) ha sido hasta ahora el más ampliamente utilizado en pacientes afectos de Mieloma. Aunque la técnica del tratamiento de los hematíes con DTT ha sido considerada la estrategia más adecuada para mitigar estas interferencias, los resultados no son totalmente satisfactorios y su aplicación plantea problemas en los servicios de transfusión no acostumbrados a su empleo. 
Objetivos. Con el objetivo de determinar una estrategia segura para el paciente y asequible para los servicios de transfusión hemos realizado un estudio comparativo de los diferentes métodos reportados hasta el momento para mitigar o evitar las interferencias producidas por anti-CD38.
Métodos. Se han empleado 15 muestras de pacientes afectos de Mieloma múltiple tratados con DARA con un EAI negativo previo al tratamiento realizado en tarjeta. Los métodos comparados incluyen: 1) hematíes tratados con DTT; 2) hematíes tratados con enzimas; 3) escrutinio en tubo y con PEG; 4) proteína recombinante soluble (PRS) CD38 en fase de desarrollo (Grifols). También se han examinado 6 muestras que contenían anticuerpos irregulares con las siguientes especificidades: anti-D+C, anti-c, anti-E, anti-K, anti-Jk^a y anti-Fy^a. Finalmente hemos investigado la viabilidad de los hematíes tratados con DTT y conservados en solución Alsever.
Resultados.  El tratamiento de los hematíes con DTT resultó efectivo en 8 de las 15 muestras, y en las restantes la reactividad disminuyó considerablemente sin llegar a desaparecer. En 11 de las 15 muestras no se detectó reactividad frente a los hematíes tratados enzimáticamente. La reactividad se mantuvo en todos los casos al emplear la técnica en tubo y en PEG. La PRS CD38 (3µl en 25 µl de plasma) consiguió neutralizar totalmente el anti-CD38 en 11 de las 15 muestras, y un volumen superior de PRS  (4µl en 25 µl de plasma) neutralizó totalmente las 4 muestras restantes. La IAI en las muestras conteniendo diferentes especificidades fue inequívoca con la PRS y los hematíes tratados con DTT, si bien con este último los resultados se interpretaron con mayor dificultad. Por el contrario, la identificación de anti-Jk^a y anti-Fy^a no fue posible con hematíes tratados enzimáticamente. Los hematíes tratados con DTT y conservados en solución Alsever fueron viables hasta 15 días después de su preparación con un grado de hemólisis aceptable que no impidió la correcta interpretación del EAI.
Conclusiones. La neutralización de anti-CD38 con PRS CD38 se divisa como el método más sencillo y seguro para el paciente y de más fácil realización para los servicios de transfusión. El volumen de PRS a emplear debe ser el adecuado para conseguir neutralizar anti-CD38 induciendo la mínima dilución posible a fin de no interferir en la identificación de anticuerpos de baja concentración. Los hematíes tratados con DTT y conservados en solución Alsever durante 15 días pueden facilitar el trabajo de los servicios de transfusión hasta que la PRS se comercialice.
 

Enviado por: Dra. Erkuden Aramburu.

El día 2 de Octubre le Ministerio de Sanidad Servicios sociales e Igualdad puso en fase de “información publica” el documento “Proyecto de Real Decreto por el que se modifica el Real Decreto 1343/2007 de 11 de Octubre",  por el que se establecen normas y especificaciones relativa al Sistema de Calidad de los Centros y Servicios de Transfusión”

El objetivo del mismo es incorporar a nuestro ordenamiento jurídico interno la Directiva 2016/1214/UE de la Comisión ,de 25 de julio de 2016, por la que se modifica la Directiva 2005/62/CE, en lo que se refiere a las normas y especificaciones relativas a un sistema de calidad para los centros de transfusión sanguínea. Todo ello de conformidad con el artículo 2 de la Directiva , en la que se indica que los EEMM deberán adoptar y publicar las disposiciones legales , reglamentarias y administrativas ara dar cumplimiento a esta  directiva a más tardar antes del 15 de febrero de 2018

El texto incorpora lo que es el proyecto de real decreto y la Memoria del impacto normativo del mismo en tres capítulos.

• I Resumen ejecutivo
• II Oportunidad de la Propuesta 
• III Contenido, Análisis jurídico y Descripción de la Tramitación
• IV Análisis de Impactos

NOTA. Dada la trascendencia de esta modificación normativa y su impacto en la práctica  diaria recomendamos su estudio y la aportación de sugerencias si así se considerase oportuno.

El proyecto ha sido enviado a todas las consejerías de Salud de la distintas CCAA y difundido entre los responsables de los Centros y servicios de transfusión

La aprobación de la Directiva 2016/1214/ UE de la Comisión de 25 de julio de 2016 ha sido incorporada a la normativa legal de España con la publicación del siguiente RD:

“Real Decreto 905/2018, de 20 de julio, por el que se modifica el Real Decreto 1343/2007, de 11 de octubre, por el que se establecen normas y especificaciones relativas al sistema de calidad de los centros y servicios de transfusión.”  BOE-A-2018-10579

En el siguiente enlace se pueden consultar los contenidos de esta novedad editorial y adquirir la obra publicada por la Editorial Sintesis. Coordinada por la Dra. Africa González Fernández y con un equipo de autores entre los que se encuentra el Dr. Eduardo Muñiz Díaz el libro en sus más de 300 páginas aborda diferentes aspectos de la inmunogenética entre los que debemos destacar un extenso capitulo dedicado a la genética de los diferentes grupos sanguíneos. Una vez mas hay que felicitarse por la publicación de un libro de estas caracteristicas enteramente redactado por autores de habla hispana, donde se puede profundizar en el estudio de estas materias que no siempre se encuentran extensamente desarrolladas en otro tipo de tratados.

NOVEDADES EN LA HEMOTERAPIA

Eviado por:

Dr José Antonio García Erce

Dr Arturo Pereira Saavedra

Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea: “Hemoterapia basada en el Sentido Común”

Plan Nacional Hemoterapia 1995-(2018?)

1.- La Autosuficiencia Nacional en el consumo de sangre y derivados, en base a la donación altruista.

2.- Desarrollar y asegurar las garantías para el donante y el receptor.

3.- La utilización óptima de la sangre y derivados.

Principio ético de justica 2017

 “La sangre y los hemoderivados deben considerarse un recurso público. El acceso a los productos debe basarse en la necesidad clínica. Debería evitarse desperdiciar sangre para proteger los intereses de todos los posibles receptores y del donante”

Este documento es el resumen de la ponencia con mismo título presentada en el Jornadas de Actualización en 48 horas celebrada los días 14 y 15 de marzo en Pamplona.

INTRODUCCIÓN

La transfusión de sangre alogénica (TSA) es una opción terapéutica esencial y necesaria en la práctica médica, que tiene por objetivo asegurar el aporte de oxígeno a los tejidos en situaciones de anemia grave en la que no se dispone de tratamientos alternativos a la TSA o cuando se asocian signos o síntomas de hipoxia tisular a causa de la anemia (1). Sin embargo, su utilización no está exenta de riesgos ni de errores, tanto por tratarse de un producto biológico con imposibilidad de riesgo cero a pesar de los avances en su seguridad por los Centros de Transfusión, como por el incremento de la morbimortalidad que se asocia con su uso. La sangre sigue siendo un recurso limitado, ya que sólo puede obtenerse de donaciones altruistas, y conlleva un coste económico significativo por los procesos asociados a su obtención, procesamiento y administración

En estas jornadas de “Actualización en 48 horas” se revisan los nuevos avances, las novedades y los posibles escenarios futuros en diferentes facetas o campos de la investigación y la clínica de la Hematología y Hemoterapia. Por lo que hace a la Hemoterapia en este último año y en el actual han ocurrido o se van a producir novedades técnicas, legislativas y administrativas, algunos de gran calado, que incluso van a significar un cambio de paradigma en el enfoque de la donación de sangre, la gestión del proceso y el manejo paciente.

En cambio, los temas más periodísticos, los que suscitan más curiosidad entre el público, son precisamente los que menos han avanzado. Tales temas comprenden la sangre artificial, los sustitutos de la la hemoglobina, los cultivos de eritroblastos, la inactivación de patógenos  en los productos sanguíneos,  la prolongación de la fecha de caducidad, los nuevos materiales, etc. Pocos avances destacables se han publicado sobre estos temas y están por ver las dificultades éticas y de otros tipos a los que se enfrentaría su aprobación para uso clínico. Hace casi 20 años, aquí en Pamplona, el entonces Director del Banco de Sangre de Florida afirmó que la transfusión sanguínea, tal como la conocemos, si tuviera que ser aprobada por la FDA, no pasaría el trámite por no haberse demostrado que es más segura y efectiva que el placebo en muchas de las situaciones clínica en las que la empleamos.  Cabe decir, también, que el ensayo clínico que sería necesario para conseguir esa demostración es sencillamente imposible por razones éticas evidentes.

Sangre artificial

Desde hace años se viene trabajando en tres líneas diferentes para obtener sustitutos de la sangre procedente de donantes sanos y altruista: 1) transportadores de oxígeno; 2) diferentes fuentes de hemoglobina, sea modificada de origen humano o animal; y 3) la producción industrial de elementos sanguíneos a partir de diferentes fuentes celulares, como células madres o células embrionarias.

Aparentemente, la línea más prometedora podría ser la obtención de elementos sanguíneos, tanto hematíes como plaquetas, a partir de células madre pluripotentes inducidas (iPS). Éstas tienen el potencial para desarrollar productos independientes de la sangre y susceptibles de manipulación genética para complementar o reemplazar la fuente alogénica actual, minimizando así, además, el riesgo de aloinmunización.

El producto más utilizado, aprobado incluso en algunos países (Sudáfrica), es el derivado de la hemoglobina bovina, conocido HBOC-201 (HbO2 Therapeutics o HemoPure®) pues se ha administrado a más de 800 pacientes anémicos en 22 ensayos clínicos. En EE.UU. está disponible para uso compasivo o fuera de indicación. En España se ha utilizado en el tratamiento de algún caso de anemia hemolítica grave refractaria (Dr. Bueno, comunicación personal). Una revisión reciente sugiere que HBOC-201 puede proporcionar un aporte de oxígeno suficiente en pacientes afectos de crisis drepanocíticas graves, con fallo multiorgánico, hasta que los niveles de Hb corpuscular se recuperen para satisfacer la demanda metabólica; también resalta las convincentes propiedades bioquímicas del producto y la necesidad de progresar en esa línea de investigación.

Situación epidemiológica

Los últimos años han visto un cambio en el escenario epidemiológico de las enfermedades transmisibles por transfusión. Por una parte, viejos conocidos presentan problemas nuevos y, por otra, tenemos la amenaza permanente de las enfermedades emergente y reemergentes. El cambio climático, la creciente aglomeración de personas en las grandes urbes de Africa y Asia, la rapidez del transporte aéreo, el turismo a regiones exóticas y las grandes catástrofes crean el escenario adecuado para la globalización de nuevos y viejos agentes infecciosos..

En los últimos años se ha notificado un incremento de las donaciones de sangre reactivas frente a la sífilis y el VIH, mientras que se está reduciendo la prevalencia de la Hepatitis C. Además los dos últimos años se han producido brotes epidémicos de casos de hepatitis A en casi todas las Comunidades Autonómicas, incluso con el fallecimiento de personas jóvenes, lo que ha coincidido con un desabastecimiento de vacunas frente a este virus. Estos tres riesgos se han relacionado con nuevos hábitos sexuales (“chim-sex”), la pérdida de miedo al SIDA y el repunte del consumo de heroína, lo que conforma un escenario parecido al que se vivió a finales de la década de 1980 aunque cuantitativamente mucho menor.

Otro vieja conocida es la hepatitis E, aunque principalmente de transmisión oro-fecal, con mayor prevalencia en consumidores de carne, manipuladores, cazadores y carniceros, ya se han descrito dos casos en receptores de transfusión inmunodeprimidos en nuestro país. En Cataluña se ha incorporado el cribado por tecnología NAT (Técnica de Amplificación Nucleica) de pooles frente a la Hepatitis E desde el pasado mes de octubre. Un estudio preliminar se ha realizado en el Noroeste español (Proyecto Ateneo), liderado por el Centro de Castilla y León en colaboración con Roche®. El proyecto se va ampliar con nuevas determinaciones NAT de pooles en los propios centros colaboradores (comunicación personal Dra Aranburu).

Un sospechoso habitual es el virus de la hepatitis B (VHB).A pesar de disponer de vacunación desde mediados de los ochenta, con campañas dirigidas a  adolescentes a partir de los años 90, y universal en recién nacidos desde principio de este siglo, el VHB continúa siendo un riesgo a tener en cuenta  en la transfusión. La prueba NAT, sólo obligatoria para la hepatitis C, es más rentable para la detección de infección por VHB, tanto en primo infección como en seroconversión, pero sobre todo por la presencia de Hepatitis B Oculta (HBO). Esta entidad, recién conocida en pacientes inmunodeprimidos, como los oncohematológicos y los transplantados, es el principal problema. La determinación de la serología anti-VHBcore se está reintroduciendo en gran número de centros en Europa, y no sólo en donantes nuevos o de aféresis.

En cuanto a enfermedades emergentes, en los últimos tres años hemos asistido a la entrada de la enfermedad de ZIKAen el mundo de la Hemoterapia. El virus de Zika es un flavivirus, transmitido principalmente por mosquitos del género Aedes, que se identificó por vez primera en macacos (Uganda, 1947), pero luego en 1952, se identificó en el ser humano en Uganda y la República Unida de Tanzania. En julio de 2015 Brasil notificó una asociación entre la infección por el virus de Zika y el síndrome de Guillain-Barré, y en octubre del mismo año su asociación con la microcefalia en recién nacidos. Posteriormente se describió su transmisión por actividad sexual y su posible transmisión por transfusión sanguínea en varios casos en Brasil. El 26  de agosto del 2016, la FDA emitió directrices revisadas que atañían a los bancos de sangre de todos los estados y territorios estadounidenses tras una crisis en Puerto Rico en junio 2016. La mayoría de los donantes de Puerto Rico además presentaban marcadores de Dengue. Recientemente, en octubre 2017, la FDA ha aprobado la primera técnica NAT para la detección universal del virus de ZIKA.

Se está investigando activamente el desarrollo de una vacuna y un tratamiento específicos para el virus del Ébola.Cabe mencionar aquí la contribución española al tratamiento de esta enfermedad pues por el momento el único efectivo sigue siendo la transfusión de plasma de donantes convalecientes de la enfermedad de Ébola, terapéutica que se desarrolló en España.

Demografía y Demanda

Otro problema que afronta la Hemoterapia es el demográfico, el progresivo envejecimiento de la población europea, tanto de los donantes –edad media y mediana superior a los 50 años- , como el de los pacientes. En efecto, el grupo de mayores de 65 años constituye el principal consumidor de componentes sanguíneos y es el que tiene un mayor potencial de crecimiento en los países industrializados. Esta evolución está haciendo saltar las alarmas en algunos países, sobre todo en Alemania, dónde alertan de un probable problema grave de autoabastecimiento a partir del 2020, si no se toman medidas urgentes. Similar situación demográfica se estaría presentando en Navarra y, seguramente, en el resto de España. Una de las medidas que se han planteado es la puesta en marcha de un programa de PBM a nivel nacional. En 2013 en los EEUU hubo un problema serio de abastecimiento que se resolvió en parte al reducir la tasa de transfusión de hematíes de 41 a 35 unidades por 1000 habitantes, tal como se ha publicado recientemente en New England Journal of Medicine. En España, la tasa de transfusión de hematíes se sitúa en 32 unidades por 1.000 habitantes y es una de las más bajas de nuestro entorno Europeo.

El otro problema, quizás más grave a medio plazo, es el creciente consumo de hemoderivados, sobre todo de inmunoglobulinas y albúmina. Según datos de una reciente conferencia del Ministerio de Sanidad, España sería el sexto país del mundo en volumen de consumo, pero el único de los 10 principales de la OCDE que no es autosuficiente. Nuestra actual dependencia del exterior, con un monopolio de fraccionamiento y suministro de algunos hemoderivados, con la prohibición de la retribución de la donación de plasma, nos coloca en una situación crítica ante el incremento del consumo, más cuando ya han ocurrido roturas de stock a nivel mundial.

Se ha solicitado a las Sociedades Científicas y a la autoridades sanitarias la convocatoria de una nueva Conferencia Nacional de Plasma ( y Hemoderivados), como la que se llevó a cabo en 1993, así como un Plan Nacional de Plasmaféresis orientado a conseguir la tan ansiada -y por ahora lejana- autosuficiencia que ya se planteaba en la primera edición del Plan Nacional de Hemoterapia.

Nuevos riesgos de la transfusión

En los últimos dos años han sido publicadas varias revisiones y metanálisis relacionando la TSA con mayor morbi-mortalidad, trombosis, recidivas tumorales y otras complicaciones atribuibles a inmunomodulación en pacientes intervenidos por cáncer gástrico, esofágico, hepático, o colorectal, entre otros. La inmunomodulación asociada a la transfusión es un tema “clásico” al que es difícil encontrar respuesta debido a la imposibilidad ética de realizar ensayos clínicos en los que se aleatorice el recibir o no transfusión. Esta barrera ética afecta también a otras complicaciones atribuidas a la transfusión, como se ha mencionado antes, e incluso a la evaluación fiable del riesgo asociado a la transfusión de de sangre “vieja” (más de 30 días).

Otro riesgo transfusional que habrá que evaluar es el que puede estar afectando a los pacientes varones jóvenes transfundidos con sangre de donantes femeninas con antecedentes gestacionales. Dos trabajos publicados en JAMA, uno canadiense u otro holandés, han descrito una mayor mortalidad por todas las causas entre los receptores masculinos de sangre procedente de tales donantes pero no entre las mujeres receptoras. En cambio, la transfusión de sangre de mujeres donantes sin antecedentes gestacionales no se asociaría con una mayor mortalidad ni entre los receptores masculinos ni en femeninos.

El daño pulmonar asociado a la transfusión (TRALI) sigue siendo en la principal causa acumulada en la serie histórica de mortalidad tanto en España como en los EEUU, seguida de la hemólisis aguda por incompatibilidad ABO debida al “error humano”. Esto a pesar de la recomendación firme de que debe evitarse el uso transfusional del plasma procedente de donantes mujeres. La siguiente causa de mortalidad, en ascendente notificación, por su creciente reconocimiento, es la sobrecarga cardiaca post transfusional (TACO: transfusion associated cardiac overload). Conviene recordar que el TACO es más una complicación del médico prescriptor, que no toma las medidas preventivas necesarias, que de la transfusión en sí.

En estos últimos años se están desarrollando varias líneas de investigación tan variopintas como el lavado de la sangre alogénica en el área quirúrgica; los mecanismos de identificación proactivos de muestras y unidades; la prescripción electrónica segura; o la administración “restrictiva” de la mínima dosis clínicamente efectiva.

NORMATIVA, LEGISLACIÓN, ÉTICA Y GUÍAS

La donación y la TSA  constituyen un pilar fundamental del sostenimiento de la asistencia sanitaria. La Hemoterapia es la actividad médica con mayor regulación legislativa. En Europa tenemos un amplio listado de normativas que regulan toda la práctica transfusional, no sólo los criterios de donación, la organización, sino además la creación de un sistema de Hemovigilancia, un sistema de gestión de la calidad (SGC) y la aplicación de las Buenas Prácticas (BBPP) de elaboración. En Julio de 2016 se publicó la normativa europea 1214/2016 que obliga a la aplicación de las BBPP de Manufactura en todo el proceso de la donación y que entró en vigor el 15 de febrero de 2018. Estamos pendientes de su adaptación a la legislación nacional.

Igualmente, este mismo año a final del primer semestre entran en vigor la nueva normativa Europea de Protección de Datos y las normativas ISO 9001:2015 de Procedimientos las cuales, de forma resumida, obligan a incorporar el Análisis y Gestión de Riesgos y la realización anual de análisis de DAFO (Debilidades Amenazas Fortalezas y Oportunidades), además de requerir el compromiso y la corresponsabilidad de la Dirección de los centros.

El pasado año el Consejo de Europa ha publicado dos documentos, uno para profesionales y directivos y otro para Autoridades Sanitarias en los que se exhorta a la puesta en marcha de Programas Mulitimodales de “Patient Blood Management” (PBM). Años antes el Consejo de Europa ya había difundido las Recomendaciones del Proyecto “Uso Óptimo de la Sangre”. Esperamos que este año, las Autoridades Sanitarias contemplen estos programas en la Actualización del Plan Nacional de Hemoterapia.

Código Ético

El año pasado se ha aprobado el nuevo Código Ético de la Donación y Transfusión  aprobado en la Asamblea General de la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT) de Copenhague el 20 de junio de 2017, que se basa en cinco principios: Dignidad, Autonomía, Beneficencia, No maleficencia y Justicia. Como muestra del principio de Justicia: “La sangre y los hemoderivados deben considerarse un recurso público. El acceso a los productos debe basarse en la necesidad clínica, teniendo en cuenta la capacidad general del sistema sanitario local” y “Debería evitarse desperdiciar sangre para proteger los intereses de todos los posibles receptores y del donante”. Como ejemplo del principio de No maleficencia: “Todas las cuestiones relacionadas con la donación de sangre y su uso clínico deben cumplir estándares definidos adecuadamente y aceptados internacionalmente”.

Guías Basadas en la Evidencia

Desde en Octubre de 2016 la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB), en su Guía de Práctica Clínica, recomienda la aplicación de un umbral “restrictivo” de transfusión de concentrados de hematíes en el que la transfusión no está indicada hasta que el nivel de Hb sea de 7 g/dL para pacientes adultos hospitalizados hemodinámicamente estables, incluidos pacientes críticamente enfermos, en vez de un umbral “liberal” cuando el nivel de Hb es de 10 g / dl (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Para pacientes sometidos a cirugía ortopédica o cirugía cardíaca y aquellos con enfermedad cardiovascular preexistente, la AABB recomienda un umbral “restrictivo”de transfusión de glóbulos rojos (nivel de Hb de 8 g / dl) (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). El umbral de transfusión de Hb restrictivo de 7 g / dL es comparable con 8 g / dL, pero la evidencia de los ensayos clínicos no estaba disponible para todas las categorías de pacientes.

El pasado mes de noviembre estudio TRICS III, estudio canadiense randomizado multicéntrico en cirugía cardiovascular con 5243 pacientes, demostró que la aplicación de criterio “restrictivo”(si hb <7,5 g/dL) era eficaz y segura. No debe olvidarse, sin embargo, que la indicación de la transfusión es el paradigma de la medicina personalizada pues se basa en el buen juicio clínico de todas las variables que concurren en cada caso y no sólo en dinteles de Hb prestablecidos.

Donación de médula ósea

En los últimos años, tanto por el Plan Nacional como por iniciativas individuales de algún paciente en particular se ha producido un incremento muy importante del registro de voluntarios para donación de médula ósea. Este mes de enero en nuestro país se han cambiado los criterios de aceptación, rebajando de los 55 años a menores de 40 años, y el objetivo de captar más donantes varones y procedentes de etnias minoritarias.

RESUMEN

En los países desarrollados el riesgo de transmisión transfusional del sida y de las hepatitis B y C se ha reducido hasta hacerse irrelevante en comparación con otros riesgos de la vida cotidiana. No obstante, persiste el riesgo incuantificable de transmisión de enfermedades infecciosas emergentes para las que los Centros de Transfusión carezcan aún de métodos de cribado. El principal riesgo de la transfusión deriva del error humano a la hora de prescribirla (.Ej. sobrecarga volémica) o el que se cometa en alguna de las fases del proceso de la transfusión (Ej. hemólisis aguda por incompatibilidad de grupo ABO), seguida del TRALI.

La indicación de la transfusión de hematíes debe fundamentarse en la evaluación juiciosa de los datos clínicos y analíticos del paciente y de las circunstancias de su entorno. Deben evitarse los comportamientos automáticos, el evaluar sólo la cifra de Hb o el transfundir el CH por parejas. La transfusión de un solo CH debe ser el nuevo estándar salvo que existan motivos fundamentados para prescribir una dosis mayor.

La mayoría de las transfusiones de plaquetas se realizan con carácter profiláctico en pacientes oncohematológicos con el fin de prevenir la hemorragia espontánea grave. En cuanto a la transfusión de plasma, deberá tenerse en cuenta que el Banco de Sangre nos puede suministrar productos con diferente eficacia terapéutica.

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RECAMBIO PLASMÁTICO TERAPÉUTICO EN PATOLOGíAS NO HEMATOLÓGICAS.

Autores: Ingrid Parra Salinas1, Victoria P González Rodríguez1, José A García-Erce2,3,4,5,6.

1Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2Banco de Sangre y Tejidos de Navarra, Pamplona.
3Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM), Zaragoza, España
4Grupo Multidisciplinar para el Estudio y Manejo de la Anemia del Paciente Quirúrgico (http://www.awge.org)
5Grupo idiPAZ de «Investigación en PBM»
6Grupo de Trabajo de la Sociedad Españoola de Transfusión Sanguínea «Hemoterapia basada en sentido común»

Conflicto de intereses: Ninguno para este studio.

Nota: Este artículo de revision es un resumen del trabajo de defensa de la Tesis doctoral por compendio de artículos con título: Análisis de la respuesta y seguridad de las técnicas de aféresis terapeutica en patologias hematologicas, neurológcas y renales. Parte de los resultados de este documento se han publicado en los siguientes artículos:

- Parra-Salinas I, González-Rodríguez VP, Gracia Pina JA, Gimeno Lozano JJ, García-Erce JA. Benefit in long-term response and mortality of treatment with intravenous immunoglobulin prior to plasmapheresis in peripheral polyneuropathies. Transfus Clin Biol 2017; 24(1):9-14.

- Parra Salinas IM, Arnaudas Casanova L, Blasco Forcén A, González Rodríguez VP, García-Erce JA. Seguridad de los recambios plasmáticos terapéuticos en la lesión renal aguda secundaria a vasculitis. Nefrologia 2017. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2017.12.001 .

- Parra Salinas IM, Gutierrez-Dalmau A, González Rodríguez VP, Gimeno Lozano JJ, Gracia Pina JJ, Paul Ramos FJ, García-Erce JA. Treatment of plasma replacement therapy combined with intravenous immunoglobulin and rituximab or bortezomib for acute antibody mediated rejection in ABO-compatible kidney transplant recipients. J Blood Disord Symptoms Treat 2018; Volume 2, Issue 1, 008.

INTRODUCCIÓN.

Las aféresis terapéuticas son una parte fundamental de la hemoterapia no transfusional. De éstas, el recambio plasmático terapéutico (RPT) es la más habitual, con una larga panoplia de indicaciones hematológicas y no hematológicas. El razonamiento para el uso del RPT en patologías neurológicas y nefrológicas de origen autoinmune o aloinmune se basa en la disminución de la concentración de las moléculas patógenas (aloanticuerpos, autoanticuerpos, inmunocomplejos circulantes, o paraproteínas monoclonales) causantes del episodio clínico y permitiendo a su vez, dar tiempo a que otras medidas terapéuticas inmunomoduladoras actúen. También se han descrito otros mecanismos de acción en este contexto tales como la modificación en la proliferación y función linfocitarias, permitiendo sensibilizar a estas células a terapias inmunosupresoras, así como la activación y aumento de la función de los linfocitos T supresores y modificación de la ratio de linfocitos T-helper1/ T-helper21.

El establecimiento de las pautas de consenso internacional por parte de las Sociedades científicas para el uso del RPT en estas patologías, se basa en los resultados de múltiples ensayos clínicos multicéntricos controlados, algunos de ellos aún en curso, meta-análisis o amplias series retrospectivas2-11.

A pesar del nivel de evidencia científica y su recomendación en las diferentes guías, existe la percepción de infrautilización del RPT, posiblemente de debido al desconocimiento de la ejecución del mismo y a la sensación por parte de muchos clínicos sobre una gran complejidad del procedimiento y un elevado riesgo de complicaciones, no justificado.

Describimos a continuación la respuesta y seguridad de la ejecución del RPT en todos los pacientes no hematológicos tratados en nuestro centro (junio de 1999 - diciembre de 2012), afectos de patologías nefrológicas12-13 o neurológicas14 de origen inmune. Se realizó un seguimiento posterior hasta diciembre de 2015.

MATERIAL Y MÉTODOS

Procedimientos

El RPT en nuestro centro se realiza mediante separadores celulares de flujo continuo (Cobe SpectraD.C.I ó Optia SpectraD.C.I), en los cuales se procesa y retira de 1 a 1,2 veces el volumen plasmático del paciente, con un volumen de intercambio del 100%. La solución de reposición estándar es albúmina al 5% (GrifolsD.C.I). No obstante, en los casos con alteraciones hemostáticas con clínica o riesgo de sangrado la solución de reposición fue plasma fresco congelado securizado (PFCS). De forma profiláctica al inicio de las sesiones, se administra gluconato cálcico endovenoso para evitar los síntomas relacionados con la hipocalcemia, y se repite ante la aparición de los mismos. También se administra vitamina K endovenosa en todos los pacientes al finalizar el procedimiento, para prevenir la coagulopatía dilucional.

El número de sesiones se establece siguiendo las recomendaciones de las guías ASFA/AABB y en algunos casos de manera individualizada y de común acuerdo con el servicio tratante, hasta alcanzar la mejoría clínica del paciente. Pero usualmente se ejecuta un ciclo de RPT (6 sesiones a días alternos).

Tratamiento concomitante

En los pacientes con patologías neurológicas que reciben tratamiento concomitante con inmunoglobulina endovenosa (IgEV), según protocolo clínico, con el fin de evitar su eliminación con el RPT, ésta se administra tras la tercera y tras la última sesión. Mientras que en las patologías renales todos los pacientes reciben una dosis de IgEV (FlebogammaD.C.I, Grifols®, España) al final de cada sesión de RPT, según su protocolo clínico.

El tratamiento de los casos de rechazo agudo mediado por anticuerpos (RAMA) se realizó siguiendo el protocolo de nuestro centro, en el cual se administran 3 bolus de Metilprednisolona (MTP), con un rápido descenso posterior hasta las dosis basales de prednisona, y se intensifica o se convierte el esquema inmunosupresor habitual que lleve el paciente. Todos los pacientes reciben un ciclo de RPT (6 sesiones) y una dosis de IgIV (FlebogammaD.C.I, Grifols) al final de cada RPT. A partir del año 2011, se administra una dosis de Rituximab (RTX) (Roche, “off label”) de 375mg/m2, antes de iniciar o al finalizar el ciclo de RPT. En algunos casos, de manera individualizada, y cuando la reducción de las cifras de creatinina plasmática es inferior al 20-30% de la cifra basal, se programa un nuevo ciclo de RPT.

Evaluación terapéutica

La evaluación de la respuesta en las patologías neurológicas, se basó en la valoración clínica mediante escalas específicas de afectación para cada enfermedad (Hughes para las polineuropatías inflamatorias desmielinizantes periféricas y EDSS en las patologías con afectación del sistema nervioso central). Se definieron cuatro tipos de respuesta: gran mejoría funcional (GMF): descenso ≥2 puntos en Hughes ó ≥1 punto en EDSS; moderada mejoría funcional (MMF): reducción ≥1 punto en Hughes ó ≥ 0,5 puntos en EDSS; déficit estable: sin cambios en ninguna escala y empeoramiento: aumento ≥1 punto en Hughes ó incremento ≥0,5 puntos en EDSS. Para facilitar el análisis estadístico los pacientes GMF o MMF se incluyeron en “buena respuesta” y los demás fueron catalogados como “sin respuesta”.

En las patologías renales la respuesta se evaluó a los 30 días de haber finalizado el RPT y se definió como la ausencia de necesidad de diálisis. En los casos de RAMA post trasplante renal (TxR) ABO compatible, se siguieron los criterios de la nomenclatura Banff 200515 (criterios histológicos, inmunopatológicos y serológicos). Los casos con ausencia de ADE o ausencia/escasez de hallazgos histológicos ó escasa intensidad en el depósito de C4d (<2) fueron designados como sospechosos. Se utilizó esta nomenclatura dado que dado que para la mayor parte de los pacientes era la clasificación más actualizada en dicho momento. Otras definiciones utilizadas fueron, “Rechazo precoz”: antes de los 6 meses del TxR y “Rechazo tardío”: después de 6 meses.

RESULTADOS

Se analizaron 391 RPT, correspondientes a 51 pacientes, 22 con patologías neurológicas (de los cuales 4 tuvieron recidivas, siendo un total de 26 episodios) y 29 con enfermedades renales. Treinta eran mujeres, y la mediana de edad de la serie fue 52,1 (18,03-79,9) años. Se excluyó a 11 pacientes tratados con RPT por datos incompletos en la historia clínica o registros informáticos. En la Tabla 1 se exponen las demás características de la serie.

La tasa global de respuesta fue del 54,5%. En el análisis bivariante no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de respuesta al comparar por sexo, edad, patología, número de sesiones o días hasta el inicio del RPT. Mientras que en los pacientes con vasculitis se objetivó una menor tasa de complicaciones (p=0,04) y en las patologías inflamatorias desmielinizantes del SNC (PIDSNC) un mayor número de complicaciones (p=0,022).

Resultados en las patologías neurológicas:

De los 26 episodios, 10 correspondían a polineuropatías inflamatorias desmielinizantes periféricas (PNPIDP). Nueve episodios (7 PNPIDP y 2 PDISNC) requirieron soporte en la Unidad de cuidados intensivos (UCI) antes del inicio del RPT: 2 casos de inestabilidad hemodinámica, 6 por insuficiencia respiratoria y un caso de causa no clara. La mediana de estancia en UCI fue 13 (5-21) días en las PNPIDP y 66 (1-140) días en las PDISNC. Ningún paciente precisó soporte en UCI tras el inicio del RPT.

El RPT se administró como primera línea de tratamiento en 4 pacientes con enfermedad refractaria a inmunosupresores o IgEV (esclerosis múltiple y síndrome de Miller Fisher respectivamente) o que presentaban contraindicación para recibir los mismos (síndrome de Guillain Barre con neumonía nosocomial concomitante y exacerbación de polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica como resultado de la suspensión de la medicación en el contexto de infección postoperatoria grave abdominal). El resto de tratamientos administrados se describen en la tabla 1.

La mediana de días entre el diagnóstico y el inicio del RPT fue 10 (1-101). El inicio más tardío de las sesiones (101 días) ocurrió en un caso de mielitis transversa aguda de difícil diagnóstico.

Se objetivó respuesta en 16 (61,5%) episodios, correspondiendo 5 (42,5%) a GMF: 3 PNPIDP y 2 PIDSNC y 11 (87,5%) a MMF: 5 PNPIDP y 6 PIDSNC. Déficit estable en 8 (57,5%) episodios: 2 PNPIDP y 6 PIDSNC y empeoramiento en dos con PIDSNC, pero en ningún caso de PNPIDP.

Dentro de los pacientes con PNPIDP, se observaron mejores respuestas en los episodios de debut (100%), mujeres (87,5%, p=0,067), y aquellos que no precisaron tratamiento inmunosupresor (TIS) durante la ejecución del RPT (87,5%, p=0,067), y en los que recibieron IgEV sin TIS, antes del inicio del RPT (87,5%, p=0,067). En las PIDSNC, hubo mejores respuestas en los pacientes sin necesidad de UCI (87,5%), menores de 50 años (75%), episodios de debut (62,5%), pacientes con un puntaje inicial en la escala EDSS ≥7 (62,5%), y un inicio precoz del RPT (≤ 7 días) (62,5%), no obstante, ninguna tuvo significación estadística.

De las 177 sesiones realizadas en estos pacientes, en 6 (3,4%) se objetivaron complicaciones técnicas: 3 con baja velocidad del flujo, uno con baja presión venosa de retorno y dos con colonización bacteriana del catéter. Hubo 15 complicaciones clínicas (8,5%), incluyendo hipotensión transitoria (n=9), mareo sin hipotensión (n=2), parestesias periorales (n=2), y fiebre (n=2). Ninguna de las complicaciones fue grave ni precisó la suspensión de las sesiones.

Tras un seguimiento de 4,7 (0,1–15,1) años, 17 pacientes permanecían vivos (10 con PIDSNC y 7 con PNPIDP) y 7 de ellos recibían TIS (todos ellos con PIDSNC). La mayoría de las muertes (4 de 5) ocurrieron durante el primer año tras el episodio que indicó el RPT. La mediana de tiempo entre el ingreso y el fallecimiento fue 69 días (39–630) en los pacientes con PNPIDP y 131,5 días (20–243) en PIDSNC. Las causas de muerte fueron insuficiencia respiratoria (n=4) y carcinoma escamoso de pulmón (n=1).

El estado de la enfermedad neurológica al final del seguimiento fue GMF en 6 (2 PNPIDP y 4 PIDSNC), MMF en 5 (3 PNPIDP y 2 PIDSNC), déficit estable en 8 (2 PNPIDP y 6 PIDSNC) y empeoramiento en 7 (3 PNPIDP y 4 PIDSNC). Las variables que se relacionaron con mejores respuestas a largo plazo fueron las mismas que a corto plazo en las PNPIDP, pero con mayor significación estadística, excepto sexo femenino [pacientes que no recibieron tratamiento inmunosupresor (TIS) antes o durante la ejecución del RPT (p=0,008), y los que recibieron IgEV previo al inicio del RPT (p=0,008)]. Mientras que en las PIDSNC, fue un puntaje EDSS inicial ≥7 (p=0,019).

Tabla 1. Características de la serie. Datos expresados en n (%) ó mediana (rango).

Resultados en RAMA post trasplante renal ABO compatible:

Durante este periodo de tiempo, se realizaron 322 TxR en nuestro centro, la prevalencia del RAMA en nuestra cohorte, está en torno a un 6,5%. De 21 casos 5 fueron excluidos por datos insuficientes. De los 16 pacientes estudiados, 4 correspondían a casos sospechosos. Los pacientes desarrollaron el episodio de RAMA 7,4 (0,23-147,8) meses después del TxR. Cuatro pacientes eran retrasplantados y en 2 de ellos, la pérdida del injerto previo se debió a RAMA. Otras características de la serie se incluyen en la Tabla 1.

Todos los pacientes recibían tratamiento inmunosupresor con al menos dos fármacos, en el momento de desarrollar el episodio de RAMA. La combinación más frecuente fue micofenolato y prednisona. Seis pacientes precisaron diálisis, la cual se realizaba a días alternos con el RPT.

No se administró rituximab (RTX) en 5 pacientes, dos de ellos antes de 2011, en un caso por fragilidad clínica, en otro por comorbilidades importantes (índice de Charlson: 6,6) y en otro debido a la estabilización de la función renal tras intensificar la inmunosupresión, administrar IgEV y RPT. En dos casos de fallo de tratamiento, se añadió bortezomib “off label” (Janssen-Cilag, Madrid, España) recibiendo 4 dosis de 1,3 mg/m2/semana.

Once (68,75%) pacientes alcanzaron respuesta (3 correspondían a casos sospechosos). Los anticuerpos donante específicos (ADE), solo desaparecieron en un caso (clase I). A pesar del descenso observado en los valores de MFI, no hubo ninguna asociación entre respuesta y niveles de ADE post-tratamiento. Los valores de creatinina y MFI de los ADEs antes y después del RPT se exponen en la tabla 1.

La presencia de anticuerpos anti-MICA solos o en asociación con ADE empeoró las tasas de respuesta, siendo respectivamente 75%, 60%, 40% y 0% en los casos ADE clase II, ADE clase I, solo anticuerpos anti-MICA y anti-MICA asociados a ADE clase I o clase II. También se objetivó cierta tendencia a peores resultados (p=0,077) en pacientes con índice de comorbilidad de Charlson >4.

Las mejores respuestas se objetivaron en los pacientes que recibieron tratamiento conjunto con RTX y MTP (p=0,034, RR: 2,25, CI95%[1,08-4,67]) y en los que iniciaron el RPT en los primeros 14 días tras el diagnóstico de RAMA, aunque sin significación estadística. Las tasas de respuesta fueron respectivamente, 75%, 100% y 50% en pacientes que iniciaron el RPT en los primeros 6 días, entre el 7º y 13º día y a partir del 14º día.

De las 118 sesiones realizadas en total, en 3 (2,5%) se desarrollaron complicaciones relacionadas con el catéter: baja presión de entrada, trombosis superficial y flebitis y en 5 (4,2%) complicaciones clínicas: 2 pacientes con hipotensión y mareo, uno con parestesias periorales, una ruptura de vena y otro con sangrado en la fistula arterio-venosa que se utilizaba para realizar el RPT.

El 81,3% de los pacientes permanecían vivos al finalizar el seguimiento (mediana de 4,7 (0,3-8,06) años), la tasa de supervivencia del injerto renal fue 50% y la censurada 56% (un fallecimiento con injerto renal funcionante). Dos pacientes fallecieron por infección respiratoria y uno por muerte súbita. La mediana de meses entre el episodio de RAMA y el fallecimiento fue 24,3 (4,37-53,1) meses.

Resultados en pacientes con afectación renal secundaria a vasculitis:

Once pacientes recibieron tratamiento inicial con pulsos endovenosos de metilprednisolona (MTP) a 1 g/24horas, durante 3 días (4 en monoterapia y 7 en combinación con Ciclofosfamida); el resto de pacientes fueron tratados con prednisona oral a 1 mg/kg de peso/día.

Una vez iniciados los RPT y siguiendo las recomendaciones del grupo europeo de vasculitis, se administraron bolus de Ciclofosfamida (Cy) (500 a 1.000 mg/m2 de superficie corporal). En 7 casos asociada a MTP y en el resto a prednisona, excepto en dos casos, uno por infección concomitante por herpes zoster diseminada y en otro por negativa del paciente.

Tras la realización de los RPT, todos los pacientes, excepto uno, continuaron tratamiento con prednisona y Cy. Un paciente precisó tratamiento con RTX “off label” (3 dosis semanales de 375mg/m2 de superficie corporal) y cuatro iniciaron tratamiento con Azatioprina, el cual mantuvieron durante una mediana de 3,5 meses (1-6).

Todos los casos precisaron soporte con diálisis, pero solo en 4 se realizó de manera urgente y antes del inicio de los RPT (estos 4 presentaban valores séricos de creatinina > 6,8 mg/dL). Las demás características de la serie se exponen en la tabla 1.

Cinco (38,5%) pacientes se encontraban libres de diálisis a los 30dias de haber finalizado el RPT. Los valores de creatinina menores a 5,8 mg/dL se relacionaron con mejores respuestas (p=0,032, RR: 0,16, IC95%[0,02-1,03]), ver figura 1.

Figura 1. Distribución de los valores de creatinina sérica previos a RPT en función de la respuesta.

A nivel analítico, se objetivaron descensos significativos en los valores de creatinina sérica (p=0,005), filtrado glomerular (p=0,003) y proteinuria en muestra simple de orina (p=0,045). También se objetivó, descenso de los valores de plaquetas (p=0,022) y fibrinógeno (p=0,037), sin embargo, ninguno de los casos tuvo manifestaciones hemorrágicas.

De las 96 sesiones realizadas en total, hubo una (1,04%) con baja presión de acceso y 4 (4,1%) con complicaciones clínicas (prurito en 3 y en una fiebre). Ninguna de ellas fue grave y únicamente hubo que suspender una sesión ante la presencia de fiebre.

Los pacientes que desarrollaron más complicaciones (clínicas y técnicas) tenían una cifra mayor de leucocitos previo al inicio de los RPT (20,1 x 109/L [15,2-24,9] frente a 10,3 x 109/L [4,5-16,5], p=0,04) y habían recibido un mayor número de sesiones de RPT (12,5 [8-17] vs 6 [4-11], p=0,010).

Tras un periodo de observación de 5,9 (4,2 – 9,7) años, el 38,5% (5/13) de los pacientes sobrevivían y solo dos mantenían la independencia dialítica. Cuatro se habían trasplantado, y la mediana de meses entre la finalización del RPT y la realización del trasplante fue de 38,8 (26,6-58,6). Las causas de muerte fueron, infecciosas (n=4), hemorrágicas (n=2) y neoplásicas (n=2).

DISCUSIÓN

Nuestros resultados, aunque con una casuística menor, pero con pacientes de características clínicas similares, son concordantes con varios estudios15-25. Teniendo en cuenta la baja tasa de complicaciones asociadas al RPT y la levedad de las mismas podemos concluir que, en nuestro centro, ésta técnica es una maniobra terapéutica segura, probablemente debido a las maniobras profilácticas que empleamos.

En las PNPIDP la combinación de RPT e IgEV demostró mayores respuestas a corto plazo y dicho beneficio también se objetivó en las respuestas a largo plazo y la mortalidad. Clásicamente en estos pacientes, el RPT se ejecuta si la IgEV y/o los corticoides no son efectivos, a pesar que en las Guías ASFA se considera un tratamiento de primera línea. Sin embargo, en nuestra serie todos los pacientes que recibieron IgEV sin inmunosupresión previa al RPT obtuvieron mejores resultados a corto y largo plazo. Es difícil determinar con precisión el efecto pronóstico del RPT a largo plazo en estos pacientes teniendo en cuenta la influencia del TIS o inmunomodulador que reciben durante muchos años.

En los pacientes con RAMA la combinación de RTX y MTP claramente alcanzó mejores tasas de respuesta, este hallazgo demuestra la sinergia de estas estrategias terapéuticas y coincide con otras publicaciones. La mayoría de los pacientes que respondieron eran casos confirmados de RAMA, a pesar de que los casos sospechosos tenían algunos factores a favor (que se relacionaron con mejores respuestas, aunque sin significado estadístico) tales como predominio de sexo femenino, RAMA precoz, y una menor edad.

En los casos con lesión renal aguda secundaria a vasculitis la respuesta fue mayor en los pacientes con menores valores de creatinina sérica, hecho que coincide con otras series publicadas. El hallazgo de una mayor cifra de leucocitos iniciales en los pacientes con más complicaciones, podría deberse a una dosis inicial más alta de corticoesteroides, no obstante este dato no se pudo confirmar. Es lógico pensar que en los pacientes que precisan un mayor número de sesiones, sean más comunes los eventos adversos relacionados con la técnica. Aun así, la frecuencia global de complicaciones en nuestra serie fue menor o similar a la publicada en otros trabajos recientes26-28.

Debemos resaltar el mayor riesgo de infecciones que tienen estos pacientes y que en esta serie, así como en otros trabajos es la principal causa de mortalidad29-30. Además, no debemos olvidar las recomendaciones del consenso sobre vacunación neumocócica en adultos y de la ficha técnica del RTX, en el cual aconsejan actualizar el calendario de vacunaciones de todos los pacientes inmunodeprimidos, especialmente frente a gérmenes encapsulados31.

Recientemente se han publicado las recomendaciones DO NOT DO de la ASFA32, para promover su aplicación, debemos procurar restringir el uso de PFCS sólo en aquellas patologías con indicación clara, evitar la colocación universal de vías centrales y limitar el número de sesiones (tabla 2).

A pesar de las limitaciones propias de un estudio descriptivo, retrospectivo y unicéntrico, nuestro trabajo tiene a favor el análisis detallado de variables clínicas y analíticas, previamente estratificadas y consensuadas con los servicios de neurología y nefrología, que en otras series no se han estudiado. Y se han podido postular algunos factores predictores de respuesta y de complicaciones que coinciden con la literatura y otros que deberán ser confirmados en series de mayor casuística.

Por último, creemos que solo mediante los registros nacionales y/o internacionales o ensayos clínicos controlados, es posible sacar conclusiones robustas como las recomendaciones publicadas recientemente por la ASFA32, por ello es fundamental insistir en la creación de registros nacionales de actividad, tal como el de Purpura trombótica trombocitopénica de la SETS-SEHH coordinado por el Dr. del Río Garma. Con ello podríamos aunar experiencia y comprobar y analizar la eficacia de las terapias inmunosupresoras asociadas, tal como el RTX, lenalidomida, entre otras. Es necesario estudiar la dosis y el momento más adecuado y efectivo para la administración de IgEV concomitante con el RPT, si realmente está indicada, ante sus riesgos, costes y falta de autosuficiencia nacional. Igualmente nos permitiría analizar posibles factores predictores de respuesta y de complicaciones. Todo ello nos permitiría disponer de más evidencia y editar guías nacionales de buenas prácticas.

AGRADECIMIENTOS

A todo el personal del servicio de transfusión y de la unidad de aféresis del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Miguel Servet, a los servicios de Nefrología y Neurología y en Hematología especialmente al Dr. Juan Gimeno y al Dr. José Antonio Gracia. También al Dr. Fernando Puente del Banco de Sangre y Tejidos de Aragón (BSTA) y al Dr. Arturo Pereira Saavedra.

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Tabla 2: American Society for Apheresis: Five Things Physicians and Patients Should Question

1.- No coloque un catéter venoso central si el acceso a la vena periférica es una opción segura y efectiva.
2.- No use el plasma fresco congelado securizado de manera rutinaria como líquido de reemplazo para el intercambio de plasma terapéutico, a menos que exista una indicación clara para replegar un componente del plasma.
3.- No continúe las transfusiones simples en pacientes con accidente cerebrovascular de enfermedad de células falciformes que tienen sobrecarga de hierro, si el intercambio de glóbulos rojos está disponible.
4.- No controle rutinariamente las pruebas de coagulación durante un ciclo de intercambio plasmático terapéutico, a menos que el procedimiento se realice a diario.
5.- No continúe rutinariamente una serie de procedimientos de aféresis sin un objetivo objetivo predefinido, y pare la serie si es evidente que no se puede alcanzar el objetivo o si los efectos adversos superan los beneficios potenciales.

Enviado por:

Dra MA Jiménez Alonso, Dra A. Castrillo Fernández, Dra M. Ortiz de Salazar, Dra AI Pérez Aliaga.

En nombre del Grupo de trabajo de Producción y procesamiento de componentes sanguíneos de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia celular.

Recomendaciones para el cumplimiento de los requisitos 3.1-3.7 de Guide to the preparation, use and quality assurance of blod components (19th edition, 2017) en los Centros y Servicios de transfusión, en relación a las instalaciones.

Los requerimientos generales para las instalaciones o locales, incluidos las unidades móviles:

• Deben estar ubicados, construidos y mantenidos de conformidad con las actividades que se realicen. Deben permitir que el trabajo se haga en una secuencia lógica, con el fin de minimizar el riesgo de errores, así como permitir una limpieza y un mantenimiento eficaces para minimizar el riesgo de contaminación (Directiva/2005/62/CE/anexo 3.3.1).
• La iluminación, temperatura y ventilación deben ser adecuadas, para no influir de forma adversa en los componentes sanguíneos (CS) o en el funcionamiento de los equipos.
• Se adoptarán medidas que impidan la entrada de polvo, insectos y otros animales. No se abrirán ventanas o accesos al exterior en los laboratorios o almacenes. Además es recomendable contar con un procedimiento de control de plagas ( p. ej., insectos, roedores, etc ), con visitas y actuaciones pautadas.
• Deben permitir facilidad de limpieza y mantenimiento, por lo que se evitarán huecos o grietas que permitan acumular polvo y suciedad que dificulten la limpieza.
• Deben existir procedimientos escritos para la limpieza (y desinfección si es necesaria) que se realizará de forma regular y establecida, especialmente en todas las superficies en contacto directo con las bolsas de sangre (centrífugas, fraccionadores, estanterías, etc). Los registros de limpieza deben conservarse.
• Las instalaciones/locales deben ser zonas restringidas, con acceso permitido solo a personal autorizado estableciendo cada centro la barrera que considere adecuada de forma efectiva (entrada mediante códigos, tarjetas, llaves etc.)

Área de procesamiento de la sangre (preparación/tratamiento/etiquetado)

• Se le aplican los requerimientos generales.
• El laboratorio de procesamiento debe estar separado del laboratorio de análisis y ambos de la zona de donación.
• Las instalaciones deben disponer de espacio suficiente para colocar de forma ordenada, lógica y apropiada los equipos, la ST y los CS tanto finales como intermedios, permitir la realización de todas las actividades inherentes a la preparación de CS, tratamientos específicos, etiquetado etc. La disponibilidad de espacio suficiente contribuirá a minimizar los errores y potenciales contaminaciones.
• Las instalaciones deben mantenerse limpias, y se podría considerar la monitorización de la contaminación microbiológica tanto en las superficies de equipos críticos como ambientales, para ello se debe seguir la metódica expresada en el apartado 4.5 (Equipos y materiales. Métodos de validación de test) de las DBP, apéndice de la Recomendación No R (95)15.
• Consideramos que el laboratorio de procesamiento de la sangre debe limpiarse diariamente y con más frecuencia si se requiere, con registros de tales tareas (que pueden ser de la empresa suministradora del servicio). En el caso de existir cajas/contenedores debajo de las mesetas de trabajo, aquellas deberán estar separadas del suelo, y con posibilidad de movimiento para limpiar toda la superficie.
• Los equipos en contacto con la sangre total o los componentes sanguíneos (centrífugas, fraccionadores, conectores en estéril, selladoras…) deben limpiarse siempre que se precise y de forma reglada al menos semanalmente con registro de dicha actividad.
• Las mesetas de trabajo, se deberían limpiar al finalizar cada turno de trabajo, y siempre que sea preciso (por rotura de una bolsa, tubular etc).
• Las zonas de preparación deben estar adecuadamente iluminadas, especialmente en los lugares donde se realicen controles visuales. La iluminación directa puede ser contraproducente en las zonas donde se localicen equipos con detectores ópticos como los fraccionadores, o donde se hagan tratamientos de inactivación de patógenos (con alguna tecnología específica).
• La temperatura ambiental se debe controlar, lo más idóneo es disponer de instalaciones termocontroladas, mediante monitorización continua y con un sistema de alarma, que avise cuando supere los márgenes establecidos.

Área de almacenamiento

En el área de almacenamiento se debe distinguir y diferenciar la sangre y los CS, de los materiales (equipos de bolsas, filtros, soluciones aditivas, cajas, contenedores etc).

Área de almacenamiento de la sangre y componentes

• Se le aplican los requerimientos generales.
• Deben estar separadas de la zona de recepción
• El diseño y capacidad de las zonas de almacenamiento deben garantizar unas condiciones adecuadas, manteniendo la limpieza, el orden y ausencia de plagas. La temperatura debe registrarse, monitorizarse y disponer de un sistema de alarma.
• Se considera establecer una frecuencia semanal de limpieza para los armarios incubadores de plaquetas y los agitadores de plaquetas (con registro de la actividad) y siempre que se precise.
• Para las instalaciones/cámaras de 4ºC, limpieza del suelo al menos semanal, y de las paredes y estanterías trimestral. En el caso de las cámaras de congelación la limpieza se realizará al menos trimestralmente, aunque se realizará más frecuentemente en caso de hielo o escarcha excesiva.
• Debe existir un plan de contingencia definido para afrontar averías en los equipos o suministro eléctrico general, con equipos de reserva o la disponibilidad de un grupo electrógeno.
• Deben estar separados los componentes intermedios, los pendientes de resultados analíticos, los CS finales y los extraídos bajos criterios especiales (donación autóloga…).
• La cuarentena de CS se puede asegurar mediante el almacenamiento en áreas separadas, que deben estar claramente identificadas y accesibles solo a personal autorizado. En el caso de que la cuarentena física se sustituya por otro sistema (p. ej., un sistema informatizado), este deberá facilitar una seguridad equivalente.

Área de almacenamiento de los materiales

• Debe estar separadas de la zona de recepción.
• La zona de recepción debe permitir la protección de los materiales y productos de la intemperie y, cuando se requiera, es el lugar donde los contenedores de material entrante se limpiarán, antes del almacenamiento.
• El diseño y capacidad de las zonas de almacenamiento deben garantizar unas condiciones adecuadas, deben permanecer limpias y secas, ser amplias para mantener el orden, y ausentes de basura, polvo y plagas (p. ej., insectos, roedores, etc) para lo que se adoptarán medidas de control.
• En el caso de materiales que puedan almacenarse a temperatura ambiente (como ocurre con las bolsas de sangre o las soluciones aditivas) se garantizará que no han sobrepasado los límites de temperatura establecidos (por ejemplo puede utilizarse un termómetro de máximos y mínimos).
• Las cajas o contenedores no deben estar abiertos, ni en contacto con las paredes o el suelo de forma directa.
• Los materiales deben estar separados, ordenados e identificados de forma segura según su status: en uso y aprobados, y en áreas segregadas los que están en cuarentena, rechazados, devueltos o retirados.

Áreas auxiliares

• Las zonas de descanso del personal deben estar separadas del resto de las salas.
• Los aseos y vestuarios deben ser de fácil acceso y adecuadas  al número de usuarios y no se podrá acceder directamente desde las zonas de procesamiento, laboratorio o almacenes.
• Las pequeñas herramientas o accesorios que puedan necesitarse en el laboratorio de procesamiento se mantendrán en un lugar reservado para tal fin.

Zona de eliminación de residuos

• Se debe designar una zona para la eliminación segura de residuos, y materiales desechables utilizados en la extracción, verificación y tratamiento, así como para la sangre o CS rechazados (Directiva/2005/62/CE/anexo 3.6).

Referencias

• Real Decreto 1088/2005, de 16 de Septiembre, por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. BOE de 20 de Septiembre de 2005.
• Real Decreto 1343/2007, de 11 de Octubre, por el que se establecen normas y especificaciones relativas al sistema de calidad de los centros y servicios de transfusión. BOE de 1 de Noviembre de  2007.
• Directiva (UE) 2016/1214 de la Comisión de 25 de Julio de 2016, por la que se modifica la Directiva 2005/62/CE en lo que se refiere a las normas y especificaciones relativas a un sistema de calidad para los centros de transfusión sanguínea. DOUE de 26 de Julio de 2016.
• Guía de Normas de Correcta Fabricación de Medicamentos de Uso Humano y Veterinario. Capítulo 3 (Locales y equipos). Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).
• Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Directorate for the Quality of Medicine & Healthcare of the Council of Europe (EDQM). 19^th edition, 2017.

Iñigo Romón Alonso

Servicio de Trasfusión. Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander

Nadie duda que los tiempos que vivimos son probablemente los más convulsos en los últimos 40 años. La crisis medioambiental; las guerras interminables, muchas veces olvidadas; las crisis migratorias… se cobran miles de vidas y su aparente falta de solución nos deja perplejos y desesperados. Y para que la esperanza quede aún más ahogada, en la vida política muchos países nos enfrentamos al auge de la extrema derecha, los nacionalismos intransigentes, y el auge de lo “iliberal” ¹.

Podemos decir que los consensos políticos y de valores que pensábamos – quizás ingenuamente – que irreversiblemente sustentaban nuestra convivencia se encuentran amenazados. El ejemplo más claro es Trump, un ignorante que no respeta a las personas, ni la verdad, que gobierna para los grupos de poder económico antisistema y que sólo simpatiza con los matones políticos de cualquier hemisferio. Algunos analistas políticos ya consideran los EE. UU. una democracia fallida.

En España, además de las versiones propias de todas estas amenazas, nos enfrentamos a la crisis catalana, donde parece que no vamos a encontrar soluciones fáciles o rápidas a corto plazo.

La comunidad transfusional por supuesto no permanece ajena a esta situación. A nivel internacional, todavía es pronto para ver las consecuencias, pero podemos preverlas. El ambiente “hostil para los extranjeros” de la Sra. May en el Reino Unido está dificultando las visitas científicas, incluso encontrar o mantener un trabajo para las enfermeras o los médicos. Numerosas personas se encuentran bajo amenaza de deportación. El deterioro del NHS británico, el espejo donde nos mirábamos todos, es palpable. En EE. UU., el ambiente anti islámico creado por Trump impide las visitas formativas de los naturales de esos países, y los musulmanes que viven allí tienen miedo de salir y no volver.  Y no sólo musulmanes: los hispanos sufren un acoso especial por la policía de inmigración. Es triste que esos países, de quien tanto hemos aprendido, se vuelvan el ejemplo a evitar.

Debemos preguntarnos, como profesionales sanitarios cuál es el origen de todo esto. Cuáles son sus síntomas, las consecuencias y aplicar el tratamiento adecuado. Y elaborar anticuerpos que dificulten que estas situaciones, una vez corregidas o paliadas, vuelvan a repetirse.

No podemos olvidar que, entre nosotros, no hace tantos años, se hizo campaña electoral contra algunos compañeros por el gran defecto de trabajar de una región concreta. Se llegó a decir que “en la SETS había demasiada gente de tal región”. Increíble, y quizás no generalizado, pero cierto. No podemos intentar arrancarnos un brazo, lo mismo que un brazo no debiera intentar arrancarse del cuerpo. Por algo será que, por primera vez en años, Cataluña ha quedado por detrás de Madrid como destino favorito del MIR.

A pesar de todo, no debemos resignarnos. Como médicos y científicos, debemos hacer lo posible por que la rueda empiece a girar en sentido contrario. Nuestra práctica diaria debe reflejar los valores de la Europa de las personas, no de las fronteras y los intereses.

En primer lugar, debemos informarnos bien, no dejar que nos vendan cualquier mentira. Ni en la ciencia, ni en algo tan importante para la vida de la gente. Lamentablemente, la alineación actual de medios de comunicación ha creado el caldo de cultivo óptimo para el odio. Señalar la cadena Fox de EE.UU. que no nos compromete a nada, pero seguro que todos deberíamos tener fuentes más fiables de información. Es desesperante, cierto, pero también sabemos que sin datos veraces es imposible discutir, y sobre todo ayudar correctamente.

En segundo lugar, con esa información debemos hacer un diagnóstico acertado: ¿podemos aceptar de veras, que siempre sean las personas más débiles, más empobrecidas las culpables? ¿Podemos escuchar sin sonrojarnos las cosas que oímos? Si la respuesta es no, debemos identificar la fuente: el miedo, la intransigencia, los intereses ocultos… No olvidemos que el nazismo no habría llegado hasta donde llegó sin la cooperación de la industria alemana, acompañado por las donaciones de Henry Ford.

En tercer lugar, debemos actuar como personas y profesionales. Enviando una carta, un correo, o mensajes de redes sociales levantaremos la mano frente a quienes hacen mal o quienes no hacen nada. Mucha gente pequeña, haciendo cosas pequeñas, en muchos sitios, pueden conseguir cosas grandes.

Y ya pasados a la acción, debemos tender lazos de humanidad. Reforzar los espacios de cooperación científica entre nosotros, en todas las maneras posibles: talleres, foros, ensayos clínicos. Debemos reforzar el papel de las instituciones que nos vertebran: el foro de Directores, el Comité de Seguridad Transfusional, la propia SETS. Incluso, debemos fomentar el contacto e intercambio con otras sociedades científicas. La elaboración de documentos de consenso sobre temas comunes, la creación de registros de patologías, son formas magníficas no sólo de hacer ciencia, sino de crear lazos. El documento Sevilla² es el referente insoslayable, pero no es el único. Está en marcha la creación de un Registro de Trasfusión a Domicilio en conjunto con la Sociedad de Hospitalización a Domicilio, para lo cual hemos creado un grupo de trabajo mixto, como previsoramente preveían los reglamentos de la SETS. Un grupo de compañeros nos estamos coordinando para crear un panel de indicadores de calidad comunes que sea explotable desde los programas informáticos que utilizamos. Pero estas iniciativas, pequeñas y particulares, debieran inspirar otras muchas.

En el plano práctico, debemos facilitar y potenciar todo lo posible el intercambio de productos sanguíneos entre nosotros, de modo que la solidaridad también dé paso a la integración de normas y estándares, y con ella una unión mucho mayor. Integrar de una vez por todas el fraccionamiento del plasma y avanzar en la obtención de otros productos. Compartir y comparar resultados entre nosotros. Facilitar y normalizar las visitas de los residentes entre Servicios o Centros de Trasfusión, de modo que el conocimiento y buenas prácticas se diseminen en nuestras instituciones.

Si los países hasta ahora modelos de integración y formación ya no quieren ejercer ese papel, deberemos asumirlo nosotros en lo posible. Nosotros por suerte, no cobramos a los visitantes. Mantengamos esa buena práctica. Facilitemos y posibilitemos cuanto esté en nuestra mano la formación de colegas de países africanos, asiáticos, sudamericanos. La SETS ya coopera de manera importante con otros países, y ejerce un cierto liderazgo en nuestra especialidad hacia América Latina. Deberíamos intentar por todos los medios avanzar hacia nuevas formas de asociación y cooperación. Hemos tenido ya congresos conjuntos con Latinoamérica, incluyendo a la lusofonía africana, con los que nos hemos enriquecido todos. Y, sobre todo, debemos abrirnos de manera sistemática a los países más empobrecidos, en especial africanos, cooperando en la formación de profesionales y en las ayudas materiales que podamos organizar. No para hacerles un favor por el que puedan comprobar nuestra superioridad, sino porque hay más recompensa en dar que en recibir. Porque nuestros valores son esos, y así queremos trabajar. Porque lo que nos une es mucho más fuerte que lo que nos puede separar.

Es cierto que el mundo se enfrenta a una etapa muy oscura. Pero también lo es que no podemos quedarnos sin hacer nada. Por emplear un símil transfusional, si hay un momento en el que se precisa una infusión de trabajo, entusiasmo e ilusión es éste. En dosis masivas. Adelante.

Bibliografía

1. Steven Levistsky y Daniel Zeblatt. This is how democracies die. The Guardian, Londres. 21 enero 2018. https://www.theguardian.com/us-news/commentisfree/2018/jan/21/this-is-how-democracies-die.
2. Errando CL, Fernández-Mondéjar E, Piñeiro Corrales G. The "2013 Seville Document" on allogeneic blood transfusion alternatives: a consensus document and an example of mutidisciplinary medical cooperation. Med Intensiva. 2013 May;37(4):219-20. doi: 10.1016/j.medin.2013.03.005.